Découvrez l'Échelle de Compétence Maternelle Post-partum : Tout Ce Que Vous Devez Savoir !

La période post-partum, souvent définie comme les semaines suivant l'accouchement, est une phase cruciale pour la mère et l'enfant. Elle est marquée par des ajustements physiologiques, psychologiques et sociaux importants. L'échelle de compétence maternelle post-partum vise à évaluer la capacité d'une mère à répondre aux besoins de son nouveau-né et à s'adapter à son nouveau rôle. Cet article explore la définition de cette échelle, son importance dans le suivi postnatal et les défis associés à son évaluation.

Le Parcours Périnatal : De la Grossesse au Post-partum

La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur. À l'aube des « 1 000 premiers jours » de l'enfant, la grossesse est une période délicate et de grande fragilité qui nécessite pour les professionnels de santé de prendre un soin particulier des femmes engagées, seules comme accompagnées, dans un parcours qui leur est le plus souvent inconnu.

Le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous permettant une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. Le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés à la sortie de maternité font l'objet de recommandations de bonne pratique par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis de nombreuses années.

Le parcours « classique » comporte en anténatal :

7 consultations prénatales obligatoires - dont la première avant la fin du troisième mois de grossesse - effectuées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, dans un établissement de santé ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI) ;
3 échographies recommandées (1 par trimestre) ;
1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020 et réalisé par un médecin ou une sage-femme dès que la déclaration de grossesse est effectuée ;
1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis 02/2019) ;
1 bilan bucco-dentaire ;
1 consultation d'anesthésie obligatoire ;
Des bilans sanguins mensuels ;
7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

Le parcours post-natal après le retour à domicile comporte :

La possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité : en cas de sortie précoce, ces visites sont organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité ;
La possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire (peu utilisées actuellement) ;
Une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement ;
Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement ;
Pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois ;
Création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022 : avec un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien est proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.

En prénatal comme en post-natal, et outre le PRADO maternité en cas de sortie précoce, des visites à domicile sont possibles selon les besoins (en post-natal, prise en charge à 100 % jusqu'à J12). La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :

Les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse : examens prénataux et postnataux obligatoires, bilans prénataux obligatoires ou selon des facteurs de risque, entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité ;
L'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Enfin, dans le cadre de ses recommandations, la HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. Ainsi, la préexistence ou l'apparition de facteurs de risque sont susceptibles d'intensifier le suivi (nombre de consultations, d'examens complémentaires, de consultations spécialisées…). Tout au long de la grossesse et selon les besoins de la femme enceinte, pour des raisons médicales, psychologiques ou sociales, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels : médecin spécialiste, infirmier, psychologue, assistante sociale, masseur kinésithérapeute…

La dernière enquête nationale périnatale de 2016 porte sur un échantillon représentatif de 14 142 naissances survenues pendant l'équivalent d'une semaine dans les 517 maternités de France. Elle révèle la diversité des professionnels rencontrés par la femme au cours de sa grossesse, qu'ils exercent en libéral, en établissement de santé ou encore en centre de protection maternelle et infantile (PMI). Pour la moitié des grossesses, le principal responsable du suivi prénatal reste un gynécologue-obstétricien en ville. Néanmoins, les sages-femmes en maternité ou en secteur libéral sont responsables de la surveillance dans les six premiers mois de grossesse de près d'un quart des femmes, ce qui renforce leur rôle majeur dans le suivi des six premiers mois de la grossesse sans complications. Ainsi, l'entretien prénatal précoce (EPP) est essentiellement réalisé par une sage-femme (47,2 % en libéral et 42,7 % en maternité), faisant de ce professionnel un acteur de première ligne dans le repérage des situations de précarité et des risques psycho-sociaux. À l'issue de cet entretien, encore peu réalisé en 2016 (28,5 % des femmes), 14,6 % des femmes disent avoir été orientées vers un autre professionnel pour des raisons particulières (difficultés sociales, difficultés psychologiques, tabagisme, etc.). Par ailleurs près de 18,4 % des femmes ont eu au moins une visite à domicile par une sage-femme, dont 4,7 % par une sage-femme de PMI et 8,8 % des femmes ont eu un entretien avec un(e) assistant(e) de service social durant la grossesse.

Certains parcours en périnatalité, y compris en l'absence de pathologie médicale, peuvent s'avérer complexes, en particulier au moment de la transition ante et post-natal. Confrontée à une multiplicité et une richesse de professionnels, de surcroît souvent rencontrés pour la première fois, en ville comme à l'hôpital, la femme enceinte (tout comme la jeune maman) peut se trouver en difficulté pour trouver l'interlocuteur adéquat. Cette difficulté à se repérer dans le parcours peut être source d'incertitudes, voire de perte de confiance pour la femme, augmentant de fait le risque de rupture du parcours de soins en périnatalité et s'avérant particulièrement préjudiciable, pour sa santé et celle de son enfant.

Parcours Périnatal Cloisonné et Vulnérabilités

La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences. En 2014, la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant a rappelé que les femmes peuvent éprouver des difficultés à s'orienter et à organiser leur propre suivi de grossesse et que ces difficultés sont majorées lorsque des événements de vie provoquent des ruptures dans cette période.

La dernière enquête nationale périnatale (2016) a permis de collecter des données au sein de toutes les maternités publiques et privées de l'ensemble du territoire français (DOM compris) ainsi que dans des maisons de naissances. Elle met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé et met en lumière l'extrême variété de ces facteurs de fragilités révélés par la période de la grossesse :

Les complications médicales liées à la grossesse peuvent être à l'origine de situations difficiles pour les femmes concernées : par exemple, 5,4 % des femmes ont ainsi connu une menace d'accouchement prématuré ayant nécessité une hospitalisation tandis qu'une HTA a été diagnostiquée pendant la grossesse chez 4,3 % des femmes. En outre, une femme sur dix s'est vue porter un diagnostic de diabète gestationnel ;
La permanence de comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître chez un nombre relativement important de femmes enceintes : 17 % de femmes ont ainsi fumé au moins une cigarette par jour au troisième trimestre de la grossesse tandis que 2,1 % des femmes déclarent qu'il leur est arrivé de consommer du cannabis au cours de celui-ci ;
Un autre facteur répandu de vulnérabilité est lié au contexte socio-économique des ménages attendant la venue d'un enfant et notamment leur situation au regard de l'emploi et du logement : ainsi, 28 % des ménages ont reçu des aides publiques ou d'autres aides liées au chômage ou à un faible revenu pendant la grossesse (par exemple allocation d'aide au retour à l'emploi, RSA, ou prime d'activité) tandis que près de 45 % des femmes enceintes ont un niveau d'étude inférieur au baccalauréat. En outre, 11 % d'entre elles bénéficient de la Couverture maladie universelle (CMU) et 1,1 % de l'aide médicale d'Etat. La part des femmes ne vivant pas en couple est également beaucoup plus importante chez les femmes en situation précaire (31,3 % versus 1,8 % des femmes non précaires) et près de 6 % des femmes en situation précaire n'avaient pas de couverture sociale en début de grossesse pour la prise en charge des soins médicaux. Enfin, une maternité sur six déclare accueillir au moins une fois par mois des femmes sans hébergement à la sortie de la maternité ;
Une santé mentale dégradée et peu prise en compte : l'enquête révèle que 23,6 % des femmes enceintes ont déclaré qu'il leur était arrivé de vivre au cours de leur grossesse « une période d'au moins deux semaines consécutives pendant lesquelles elles se sentaient tristes, déprimées, sans espoir » et 18,2 % ont connu « une période d'au moins deux semaines pendant laquelle elles avaient perdu intérêt pour la plupart des choses comme les loisirs, le travail ou les activités qui leur donnent habituellement du plaisir ». Au total 29,6 % des femmes, soit près de 3 femmes sur 10, ont déclaré l'un ou l'autre de ces symptômes. Enfin, 1,7% des femmes rapportent avoir subi des violences physiques durant leur grossesse. Pour autant le recours à des consultations pour les mères auprès de professionnels de la santé mentale est faible (4,4 %) ;
Une situation de violences conjugales : comme mis en exergue par le Pr Henrion dans son rapport de 2001, la période de la grossesse et la période périnatale constituent des situations à risque notable de violences au sein du couple, entre 3 et 8 % des femmes subissent de la part du partenaire des actes de violences pendant cette période. La Haute Autorité de santé souligne également, dans ses recommandations de bonnes pratiques, que les femmes exposées à des violences pendant leur grossesse représentent environ 10 % des femmes en âge de procréer et que la grossesse constitue une période à risque accru de survenance ou d'aggravation de telles violences. Ces actes de violence envers les femmes au cours de la grossesse affectent directement et indirectement la mortalité et la morbidité de l'enfant et de la mère. Les professionnels de la santé périnatale ont en conséquence un rôle primordial dans le repérage et la prise en charge des femmes victimes de violences.

Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes chez les femmes qui y sont confrontées et sur l'enfant à naître. Ainsi l'ENP 2016 a mis en évidence que des facteurs de risque médicaux sont plus fréquemment identifiés chez les femmes vivant dans un ménage dont aucun des deux partenaires n'a d'emploi : plus d'obésité (16,2 % vs 11,2 %), un contexte psychologique plus défavorable, et plus de tabagisme. Malgré ces facteurs de risque, près de 30 % d'entre elles ont eu moins des huit consultations prénatales recommandées par la HAS (vs. 20 % des femmes enceintes en métropole) et ces femmes étaient plus souvent hospitalisées pendant leur grossesse.

De même après l'accouchement, la dépression du post-partum est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée, qui peut entrainer des effets potentiellement graves sur la mère et l'enfant, notamment en termes de développement. Sa prévalence est de l'ordre de 10 à 15 % selon les études, ce qui en fait un enjeu de santé publique majeur de la période périnatale.

La crise sanitaire exceptionnelle liée à la Covid-19 a mis en exergue l'attention particulière à porter à la continuité du suivi des femmes enceintes et du suivi postnatal et à maintenir une prise en charge adaptée. L'étude Covimater s'est d'ailleurs intéressée à l'impact de la situation sur la santé mentale des femmes enceintes (dégradation de l'état psychologique pendant le confinement, sentiment d'être peu ou pas entourée notamment).

Au regard des différents rapports et suivi des indicateurs périnataux, le repérage des facteurs de risque et situations de vulnérabilité, aussi bien dans le champ social et psychique, que somatique, est à renforcer afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours qui peuvent avoir des conséquences aussi bien sur la santé de la mère que de l'enfant. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.

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Nécessité d'un Meilleur Accompagnement et Coordination

La grossesse est un moment révélateur de vulnérabilités. Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022 a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité, proposé dans le cadre de la présente expérimentation, vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.

Une volonté inscrite dans le Plan des 1 000 premiers jours : La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours », élaborée suite à la remise du rapport de la commission d'experts présidée par B. Cyrulnik à l'automne 2020, a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers. Ce parcours est construit autour de trois moments clés :

L'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse : temps d'écoute privilégié permettant d'aborder et de repérer notamment les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents de la femme, familiaux, l'isolement social/familial/professionnel ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale. Cet entretien, devenu obligatoire depuis…

Définition de l'Échelle de Compétence Maternelle Post-partum

L'échelle de compétence maternelle post-partum est un outil d'évaluation multidimensionnel qui vise à mesurer la capacité d'une mère à prendre soin de son enfant dans les semaines et les mois qui suivent l'accouchement. Elle prend en compte plusieurs aspects, notamment :

Les soins physiques au bébé : alimentation, hygiène, sommeil, etc.
La sensibilité et la réactivité : capacité à interpréter les signaux du bébé et à y répondre de manière appropriée.
L'attachement : qualité du lien émotionnel entre la mère et l'enfant.
La confiance en soi : sentiment de compétence de la mère dans son rôle parental.
Le bien-être psychologique : absence de symptômes de dépression ou d'anxiété.

Importance de l'Évaluation de la Compétence Maternelle

L'évaluation de la compétence maternelle post-partum est essentielle pour plusieurs raisons :

Identification précoce des difficultés : elle permet de repérer les mères qui ont besoin d'un soutien supplémentaire pour prendre soin de leur enfant.
Prévention des troubles de l'attachement : en identifiant les mères qui ont des difficultés à créer un lien émotionnel avec leur bébé, il est possible de mettre en place des interventions précoces pour favoriser l'attachement.
Prévention de la dépression post-partum : la dépression post-partum est une pathologie fréquente qui peut avoir des conséquences graves sur la mère et l'enfant. L'évaluation de la compétence maternelle permet de repérer les femmes à risque et de leur proposer un suivi adapté.
Amélioration de la qualité des soins : en évaluant les compétences des mères, les professionnels de santé peuvent adapter leurs interventions pour répondre au mieux à leurs besoins.

Défis de l'Évaluation

L'évaluation de la compétence maternelle post-partum peut être complexe et soulever plusieurs défis :

Subjectivité : l'évaluation peut être influencée par les biais des professionnels de santé.
Variabilité des normes culturelles : les pratiques parentales varient d'une culture à l'autre, ce qui peut rendre difficile l'évaluation de la compétence maternelle dans un contexte multiculturel.
Difficulté à définir des critères objectifs : il peut être difficile de définir des critères objectifs pour évaluer des aspects tels que la sensibilité ou l'attachement.
Réticence des mères : certaines mères peuvent être réticentes à se faire évaluer, par peur d'être jugées ou de se voir retirer leur enfant.

Outils d'Évaluation

Plusieurs outils peuvent être utilisés pour évaluer la compétence maternelle post-partum, notamment :

Observations directes : observation des interactions entre la mère et l'enfant.
Entretiens : entretiens avec la mère pour évaluer son bien-être psychologique, sa confiance en soi et ses connaissances sur les soins au bébé.
Questionnaires : questionnaires standardisés pour évaluer différents aspects de la compétence maternelle.
Échelles d'évaluation : échelles d'évaluation spécifiques pour mesurer la sensibilité maternelle, l'attachement, etc.

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Échelle de Compétence Maternelle Post-partum : Définition et Enjeux