Révélation choc sur la Découverte de l'ADN et Comment le Test DPNI Change Tout !

Le DPNI, ou Dépistage Prénatal Non Invasif, est une avancée significative dans le domaine du dépistage prénatal. Cette technique permet de détecter précocement des anomalies chromosomiques chez le fœtus, notamment les trisomies 21, 13 et 18. Cet article vise à expliquer en détail le DPNI, son fonctionnement, ses avantages, ses limites et les implications pour les femmes enceintes.

Introduction au DPNI

Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a connu une évolution considérable ces dernières années grâce à l'avènement des tests de dépistage prénatal non invasifs basés sur l'analyse de l'ADN libre circulant dans le sang maternel. L'intérêt de ces tests pour le dépistage des trisomies courantes, impliquant les chromosomes 13, 18 et 21, n'est plus à remettre en question.

Principe du DPNI : Analyse de l'ADN fœtal

Le DPNI repose sur l'analyse de fragments d'ADN du fœtus qui circulent dans le sang maternel pendant la grossesse. Une simple prise de sang chez la femme enceinte suffit pour effectuer ce test. Cette méthode non invasive permet d'éviter les risques associés aux procédures invasives telles que l'amniocentèse.

La découverte de l'ADN « fœtal » libre circulant dans le sang maternel en 1997 par Dennis Y. Lo a rendu possible le dépistage prénatal non invasif. Cette publication majeure a marqué le début de l'aventure. Les premières applications « simples » qui ont vu le jour ont été la détection de séquences d'ADN d'origine paternelle telles que les séquences du chromosome Y pour le diagnostic non invasif du sexe fœtal.

Comment fonctionne le DPNI ?

Prélèvement sanguin maternel : Une prise de sang est effectuée chez la femme enceinte.
Extraction de l'ADN : L'ADN libre circulant est extrait du plasma sanguin maternel. Cet ADN est un mélange d'ADN provenant de cellules maternelles et d'ADN issu de cellules placentaires.
Analyse de l'ADN : Les chromosomes du bébé sont analysés via son ADN qui circule dans le sang de la mère. Au cours de la grossesse, le placenta libère de l’ADN du fœtus dans le sang de la mère. À partir de cette seconde prise de sang, le corps médical peut trier puis doser les fragments d’ADN présents dans le sang maternel.

La très grande majorité des tests DPNI réalisés aujourd’hui dans le monde reposent sur un séquençage de la quasi-totalité du génome et une analyse statistique basée sur le principe du comptage moléculaire. Ce dernier consiste à compter le nombre de fragments d’ADN qui proviennent de chaque chromosome et de chaque région chromosomique au sein d’un même chromosome. Une fois ce comptage réalisé, le nombre de séquences provenant d’un chromosome d’intérêt (par exemple le chromosome 21) ou d’une région d’intérêt (par exemple une région du chromosome 9) est rapporté, respectivement, au nombre de séquences provenant d’un ou plusieurs chromosome(s) de référence ou à d’autres régions du génome qui servent pareillement d’étalon. Le rapport entre chromosome ou région d’intérêt et chromosomes ou régions de référence dans l’échantillon à tester est ensuite comparé à la moyenne du même rapport dans une population de référence où les fœtus ne sont pas porteurs d’anomalies chromosomiques. La distance entre le rapport calculé à partir de l’échantillon à tester et celui de la population de référence est mesurée par un calcul statistique qui permet de conclure soit à un éloignement significatif par rapport à la population de référence et donc à la présence très probable d’une anomalie chromosomique, soit à un éloignement non significatif, et donc à l’absence très probable d’une anomalie chromosomique. Toutes ces étapes sont réalisées par un logiciel d’analyse dédié.

Fiabilité du DPNI

Le DPNI est un test très fiable. La dernière méta-analyse de ces études fait état d’une sensibilité de 99,7 % pour la trisomie 21, 97,9 % pour la trisomie 18, et de 99 % pour la trisomie 13 dans les grossesses singleton, et un taux de faux positifs de 0,04 % pour les trois trisomies. Ces résultats sont à mettre en regard avec ceux des marqueurs sériques qui ont une sensibilité de 92-94 % et un taux de faux positifs de 3-5 % pour la trisomie 21, et une performance moindre pour les deux autres trisomies communes.

La spécificité et la sensibilité du DPNI sont de 99%, cela veut dire que si la recherche estime que le fœtus n’est pas atteint de trisomie 21, elle est fausse dans près de 1% des cas. Et à l’inverse, si la recherche estime que le fœtus est porteur de trisomie 21, il y a près de 1% des cas où en fait il n’y a pas de trisomie 21.

Conditions pour effectuer le DPNI

Le DPNI doit être obligatoirement proposé par les médecins ou sage-femmes à la femme enceinte mais il reste facultatif. Chaque femme peut décider ou non de réaliser ce test. Faire un test DPNI nécessite une consultation médicale préalable lors de laquelle le médecin ou la sage-femme doit établir une prescription et valider l’indication médicale du test en remplissant un formulaire prévu à cette fin.

En France la loi prévoit que lors de sa grossesse la femme soit tenue informée de la possibilité de réaliser un dépistage de la trisomie 21. Ce système de dépistage est remboursé par l’assurance-maladie. Le médecin, lui, a l’obligation de proposer le test de dépistage à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge », et ce depuis la loi bioéthique de 2011.

Interprétation des résultats

Le résultat est soit :

Négatif : Il n’est pas confirmé que le bébé risque d’être atteint de trisomie 21, le processus de dépistage de trisomie 21 s’arrête là et le suivi de la grossesse se poursuit de façon normale.
Positif : Il confirme que le bébé risque d’être atteint de trisomie 21. Pour les femmes enceintes, cela veut dire que la quantité d’ADN provenant du chromosome 21 est présente de manière anormalement élevée dans le sang maternel, et donc que le fœtus a une grande probabilité d’avoir une trisomie 21. La femme enceinte se verra alors proposée d’aller plus loin et d’effectuer un test de diagnostic.

Le DPNI dans le processus de dépistage de la trisomie 21

Le dépistage de la trisomie 21 est un calcul de risque.

Étape 1 : Lors de l’échographie du 1er trimestre, le médecin mesure la clarté nucale de votre bébé. Il vous prescrira une prise de sang pour doser les marqueurs sériques. Enfin, il notera votre âge. La clarté nucale est un espace qui se situe au niveau de la nuque du fœtus au cours du 1er trimestre de la grossesse. Si l’espace est trop grand, il peut être considéré comme un marqueur d’anomalie chromosomique. Le médecin prescrira également à la maman une prise de sang afin de calculer les marqueurs sériques (ß-HCG et PAPPA). Il s’agit de substances sécrétées par le fœtus, ou le placenta. Leur taux est mesuré via le sang de la mère. Un taux considéré comme anormal est plus élevé ou plus bas que la moyenne. L’âge de la future maman sera également demandé. Car même si toutes les femmes peuvent être concernées, le risque de la trisomie 21 augmente avec l’âge. Il s’agit de la combinaison de ces trois facteurs qui informera du risque que le bébé soit atteint de trisomie 21. A l’issue du dépistage combiné, votre médecin vous communiquera le résultat sous forme de probabilité, ou risque.

Risque inférieur à 1/1000 : arrêt de la procédure, le suivi habituel de grossesse reprend.
Risque compris entre 1/51 et 1/1000 : proposition d’un 2ème examen de dépistage, le DPNI, qui précisera le risque.
Risque supérieur ou égal à 1/50 : proposition de passer directement à un examen diagnostic.

Étape 2 : Si le test de dépistage combiné place la femme enceinte dans la catégorie « à risque pour l’enfant à naître d’être porteur de la trisomie 21 », le médecin lui proposera de réaliser un deuxième test de dépistage, appelé le diagnostic prénatal non invasif (DPNI). Il s’agit d’une deuxième prise de sang pour repérer l’ADN du bébé qui circule dans le sang de la mère, et en analyser ses chromosomes.

Alternatives au DPNI

En cas de découverte tardive de la grossesse, ou si vous ne souhaitiez pas faire de dépistage mais que vous avez changé d'avis, il est possible de faire le calcul de risque par les marqueurs sériques du 2" trimestre. L'interprétation des résultats est alors la même.

Délais pour obtenir les résultats

Il faut compter en moyenne 10 jours pour avoir le résultat d'une prise de sang (DPNI). Votre médecin vous communiquera les résultats obtenus en moyenne une quinzaine de jours après le prélèvement (amniocentèse).

Diagnostic invasif : Caryotype fœtal

Si le résultat de dépistage est positif et vous situe dans la population à risque, vous pourrez alors réaliser un caryotype fœtal. Une fois encore, le choix vous appartient. C’est un examen qui impose un prélèvement appelé « invasif » de liquide amniotique, soit amniocentèse, (possible à partir de 15 SA)villosités choriales, soit choriocentèse ou biopsie du trophoblaste (possible à partir de 11 SA)sang fœtal, soit cordoncentèse. Ces prélèvements se réalisent directement à travers le ventre de la femme enceinte. On parle de diagnostic invasif car le risque de fausse couche suite à ces examens n’est pas négligeable (1 cas sur 1000 pour l’amniocentèse par exemple, ou encore 2 sur 1000 pour la choriocentèse*).

Limites du DPNI

Pour les anomalies chromosomiques (DPNI chromosomique), et en particulier la trisomie 21 qui faisait l’objet d’un dépistage organisé par d’autres méthodes, les développements ont été plus longs que pour les applications citées ci-dessus. À la différence des séquences d’ADN issues du chromosome Y, celles issues du chromosome 21 ou tout autre chromosome sont présentes à la fois chez la mère et chez le fœtus et donc chacun d’eux contribue aux séquences d’ADN circulant provenant du chromosome en question. Le défi majeur était d’arriver à avoir une méthode de « dosage chromosomique » qui permette non pas de dire si les séquences sont présentes ou absentes, mais de déceler une éventuelle sur-représentation de ces séquences en cas de trisomie. Pour y parvenir, des méthodes de calcul statistique étaient applicables mais il fallait disposer d’une certaine quantité d’informations provenant du plasma que l’on souhaitait tester. Plus précisément, il fallait des méthodes de quantification puissantes permettant le comptage d’un très grand nombre de molécules d’ADN circulant.

Plusieurs facteurs peuvent influencer les résultats du DPNI :

La quantité d’informations obtenue par séquençage d’un échantillon donné.
La proportion d’ADN fœtal circulant qui varie au cours de la grossesse et entre différentes patientes.
La taille de la région du génome qui présenterait une anomalie.

Par conséquent, ces limites techniques influenceront surtout la détection d’anomalies sub-chromosomiques, particulièrement les plus petites d’entre elles, ainsi que celle des anomalies présentes « en mosaïque », c’est-à-dire lorsque le fœtus et/ou le placenta contiennent à la fois des cellules normales et des cellules anormales.

De plus, les limites biologiques sont liées à l’origine placentaire de l’ADN « fœtal » circulant dans le sang maternel, mais aussi au fait que différents tissus maternels relarguent aussi de l’ADN dans le sang de la mère.

Grossesses gémellaires

En cas de DPNI positif dans un contexte de grossesse gémellaire, il n’est pas possible de savoir quel jumeau est atteint, ni même si un seul ou les deux sont atteints, puisque l’ADN provenant d’un ou de deux placenta(s) se retrouve mélangé dans le plasma et dans l’analyse qui en est faite lors du DPNI.

Valeur prédictive positive (VPP)

Le paramètre de performance qui permet de répondre de façon chiffrée à la question « que signifie un DPNI positif ? » est la valeur prédictive positive (VPP) du test. Elle correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic.

Ainsi, pour la T21 elle est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut (bénéficiant du test en France) et à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire (population générale de gémellaires), alors que pour les T18 et T13 elle est de 72,2 % et 62,5 %7, respectivement, dans les grossesses singleton (les données sont encore insuffisantes pour les T13 et T18 dans les grossesses gémellaires). Cela signifie que, lorsqu’un DPNI est positif pour la T21, le fœtus est bien atteint dans 9 cas sur 10, alors que pour les T18 et T13 il ne le sera que dans deux cas sur trois voire un cas sur deux à peu près.

Implications psychologiques et éthiques

Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas un simple test. Les femmes ne s’en rendent pas toujours compte mais sont amenées, souvent sans le vouloir, à remettre en cause la vie de leur bébé : « 40% des femmes qui ont eu une échographie et un dosage sanguin n’avaient pas conscience qu’elles pourraient être confrontées à un moment donné à la décision de ne pas poursuivre leur grossesse ».

Le test de dépistage de la trisomie 21 peut amener à réaliser un test diagnostic qui peut être dangereux pour le bébé. En rentrant dans ce processus de dépistage la femme s’expose à l’éventualité de réaliser un test diagnostic qui peut provoquer la perte de son bébé.

Même si les deux premiers tests de dépistage ne sont pas dangereux pour la santé du bébé ou de la femme enceinte, ils restent anxiogènes, et projettent la femme dans le questionnement d’interrompre sa grossesse.

Que faire avec les résultats ?

Dépistage et diagnostic, même si les premiers tests ne sont pas dangereux et invasifs pour le bébé ou la femme enceinte, ils sont néanmoins très stressants, et posent la femme enceinte, le couple, devant des choix qu’ils n’imaginaient pas forcément au début du processus.

Si les résultats cliniques ne montrent pas que le fœtus présente une trisomie 21, le suivi de votre grossesse reprend son cours normal. Mais si le diagnostic est confirmé, la femme enceinte, le couple sera accompagné et prendra le temps de la réflexion. Vous serez informé sur la trisomie 21, sur les possibles prises en charge, et les aides que vous pourrez recevoir. Car vous aurez alors plusieurs possibilités :

Soit de poursuivre la grossesse, tout en vous préparant à la naissance et à l’accueil d’un enfant avec une trisomie 21. Vous serez alors aidé dans la mise en place d’un suivi adapté.
La loi permet également de confier le bébé à l’Aide Sociale à l’Enfance.
Soit de demander l’interruption médicale de la grossesse, conformément à la loi.

Dans tous les cas, un diagnostic positif est compliqué à comprendre et intégrer dans un premier temps. Et quel que soit le choix, il sera difficile. Il peut être discuté au sein du couple, et avec des professionnels de santé. Dans tous les cas, le corps médical respectera la décision et accompagnera les parents.

Le DPNI : Un choix personnel

Le test de dépistage de la trisomie 21 n'est en aucun cas obligatoire. Les médecins se prémunissent de toute responsabilité médico-légale, ils le prescrivent alors parfois d'office, ou insistent souvent pour que les tests soient réalisés. Le dépistage n’est pas un test simple. La femme enceinte est libre de choisir ou non de le réaliser, mais plus important, à tout moment, vous êtes également libre d'interrompre le processus.

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DPNI : Découverte de l'ADN et Explication du Test