Les troubles de l'odorat, ou dysosmies, peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Cet article explore en profondeur les différents types de dysosmies, leurs causes potentielles, et les démarches à suivre pour une prise en charge clinique efficace.
Introduction à l'Olfaction
La perception des odeurs est un processus complexe qui se déroule en plusieurs étapes clés. Comprendre ces étapes est essentiel pour diagnostiquer et traiter les troubles de l'odorat.
Les Étapes de l'Olfaction
- L'Aéroportage : Les molécules odorantes sont transportées par le flux respiratoire nasal jusqu'à la partie haute de la fente olfactive, où elles entrent en contact avec le neuroépithélium. Cette étape peut se faire par voie orthonasale (inspiration nasale) ou par voie rétronasale (arômes des aliments en bouche).
- Les Événements Péri-Récepteurs : Les molécules odorantes, souvent hydrophobes, doivent traverser le mucus hydrophile pour atteindre le neuroépithélium. Des protéines spécifiques, les « Odorant Binding Proteins », facilitent ce passage.
- La Transduction : Le message chimique est transformé en un message électrique. Les molécules odorantes se fixent sur les récepteurs des neurones olfactifs primaires, qui convergent vers les glomérules dans les bulbes olfactifs.
- L'Intégration Centrale : L'image sensorielle est interprétée par le système limbique et le néocortex orbito-frontal, permettant la discrimination des odeurs, la mémoire olfactive et les jugements hédoniques.
Caractérisation des Dysosmies
Les dysosmies peuvent être classées en deux catégories principales : quantitatives et qualitatives.
Dysosmies Quantitatives
Les dysosmies quantitatives concernent l'intensité de la perception olfactive :
- Hyperosmie : Augmentation de la perception olfactive (rare).
- Hyposmie : Diminution de la perception olfactive.
- Anosmie : Abolition de toute perception olfactive.
Dysosmies Qualitatives
Les dysosmies qualitatives concernent la nature de la perception olfactive :
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- Cacosmie : Perception d'une « mauvaise odeur » attribuée à une stimulation odorante réelle ou non, souvent liée à une infection dento-sinusienne ou à un reflux gastro-œsophagien.
- Troposmie (Parosmie) : Perception modifiée d'une odeur par rapport à sa référence mémorisée, souvent qualifiée de désagréable (odeur de brûlé, d'excréments), déclenchée par une odeur réelle habituellement agréable.
- Phantosmie (Hallucination Olfactive) : Perception d'une odeur en l'absence de toute stimulation olfactive, souvent liée à des pathologies neurosensorielles ou psychiatriques.
Cadres Nosologiques des Dysosmies
Les causes des dysosmies sont variées et peuvent être regroupées en plusieurs catégories.
Troubles de l'Aéroportage et Altération des Événements Péri-Récepteurs
Ces troubles sont souvent liés à des étiologies naso-sinusiennes, telles que :
- Rhinosinusites Chroniques : L'œdème muqueux et l'hypersécrétion de mucus gênent la diffusion des particules odorantes. L'hyposmie est observée dans 90% des cas de polypose naso-sinusienne.
- Rhinites Chroniques : Le rétrécissement œdémateux de la fente olfactive et la modification des propriétés du mucus altèrent l'accessibilité aux récepteurs olfactifs. Des hyposmies modérées sont observées dans 20 à 40% des cas.
- Pathologies Tumorales : L'effet de masse ou la destruction de l'épithélium olfactif et/ou de la région péri-bulbaire peuvent causer des dysosmies. Une IRM des voies olfactives est nécessaire pour éliminer ce diagnostic.
Dysosmie Post-Rhinitique Virale
Il s'agit de la première cause de dysosmie dans le monde (36%), liée à une atteinte de la transduction du signal par destruction des neurones olfactifs primaires. Le diagnostic est basé sur l'anamnèse. Des parosmies peuvent être observées en raison d'une altération de la chimiotopie glomérulaire lors de la régénérescence tissulaire post-rhinitique. Ce type de dysosmie touche souvent les femmes après 50 ans.
Dysosmie Post-Traumatique
Elle représente 17% des étiologies, souvent due à un cisaillement des neurones olfactifs primaires au niveau de la lame criblée, une plaie du neuroépithélium, ou des lésions ischémiques/hémorragiques des centres olfactifs. Le diagnostic s'appuie sur l'anamnèse.
Dysosmies Idiopathiques
Ce cadre regroupe les patients pour lesquels aucune étiologie n'a pu être identifiée. Il pourrait s'agir de dysosmies post-rhinitiques virales méconnues ou d'un vieillissement physiologique de l'organe olfactif (« presbyosmie »).
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Dysosmies Congénitales
Ces étiologies sont rares (4%) et souvent de type quantitatif. Elles peuvent être syndromiques (syndrome de Kallmann-de Morsier, syndrome de Bardet-Biedl, syndrome CHARGE, syndrome Johnson-Mc Millin) ou isolées (Isolated Congenital Anosmia). Le diagnostic est évoqué devant un trouble olfactif connu depuis l'enfance.
Autres Étiologies
- Causes Toxiques : L'exposition chronique à des métaux lourds ou le tabagisme peuvent altérer les neurones olfactifs primaires.
- Causes Médicamenteuses : Certaines médications peuvent exceptionnellement causer des dysosmies.
- Causes Métaboliques : L'insuffisance rénale, l'insuffisance hépatique, l'hypothyroïdie et le diabète peuvent être impliqués.
- Atteintes Tumorales du Système Olfactif Central : Les méningiomes olfactifs sont rares (0,5% des étiologies).
- Pathologies Psychiatriques : Les phantosmies peuvent survenir dans les psychoses, et l'hyposmie avec anhédonie dans les syndromes dépressifs.
- Maladies Neurodégénératives : Les troubles olfactifs sont fréquents dans les maladies de Parkinson, d'Alzheimer et la sclérose en plaques, et peuvent survenir à un stade précoce.
Conduite à Tenir en Pratique
La prise en charge d'un patient présentant une dysosmie nécessite une approche méthodique.
Interrogatoire
L'anamnèse est cruciale pour identifier le type de dysosmie et sa cause potentielle. Il est important de rechercher :
- La notion de traumatisme ou d'épisode infectieux viral (apparition rapide du trouble olfactif).
- L'association d'autres symptômes rhino-sinusiens (apparition progressive du trouble olfactif).
L'examen ORL nasofibroscopique est indispensable en cas de signes fonctionnels rhino-sinusiens pour identifier un œdème muqueux, des polypes inflammatoires ou une masse tumorale.
Examens Complémentaires
Le recours aux examens complémentaires est guidé par les éléments d'orientation clinique :
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- TDM Naso-Sinusienne : En cas de suspicion de pathologies rhino-sinusiennes chroniques, pour rechercher des stigmates de traumatisme de la base du crâne ou des foyers dentaires à l'origine d'une cacosmie.
- IRM Naso-Sinusienne : En cas de suspicion de pathologie tumorale, pour rechercher une atrophie ou une agénésie des bulbes olfactifs en cas de troubles olfactifs congénitaux ou pour rechercher un méningiome olfactif.
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