L'accouchement est un événement majeur dans la vie d'une femme, marquant la fin de la grossesse et le début d'une nouvelle étape. Cependant, cette période est souvent accompagnée de son lot de douleurs post-accouchement, tant physiques qu'émotionnelles. Parmi les douleurs physiques, la douleur rectale est une plainte fréquente, mais souvent taboue. Cet article vise à explorer les causes de la douleur rectale après l'accouchement et à proposer des solutions pour soulager ces désagréments.
Causes Physiques de la Douleur Rectale Post-Accouchement
L'accouchement sollicite fortement l'organisme, et plusieurs facteurs peuvent contribuer à la douleur rectale.
Hémorroïdes et Constipation
L'accouchement peut entraîner des problèmes au niveau de la zone anale. Les hémorroïdes et la constipation sont des affections courantes après la naissance d'un bébé. Bébé a pris beaucoup de place dans le ventre et les intestins sont écrasés. Aussi, après l’accouchement, le système digestif peut encore être en désordre. L’anus et le rectum ont, eux-aussi, été écrasés durant l’accouchement, ce qui peut provoquer des constipations. La femme post-accouchement et allaitante fait également fréquemment face à des problèmes de thromboses hémorroïdaires, ou hémorroïdes. En effet, la poussée de l’accouchement favorise l’extériorisation des hémorroïdes ordinaires.
La constipation post-partum est très fréquente. Les jeunes mères peuvent connaître un transit ralenti (on ne va pas souvent à la selle), une constipation terminale (difficulté d’exonération qui peut engendrer fissures et hémorroïdes) ou les deux. Les raisons sont multiples : après l’accouchement, le relâchement du périnée favorise l’expansion de l’ampoule rectale. Elle a plus de place, on a donc moins vite le signal « envie d’aller aux toilettes ». On bouge aussi moins et on est moins à l’écoute de son corps car on est focalisé sur le bébé. Il peut aussi y avoir une appréhension à aller à la selle à cause des cicatrices et/ou des hémorroïdes dûs à la poussée lors de l’accouchement.
Fissures Anales
Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) et de fissures anales (FA) pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes. Alors que le diagnostic est facile et les traitements essentiellement médicaux, l’expérience nous montre que bon nombre de ces patientes souffrent de retard diagnostic et de traitements souvent inadaptés.
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Les études de Martin et Corby et al., à plus de 40 ans d’intervalle, rapportaient la même incidence de 10 %. Ces deux équipes ont réalisé un examen proctologique durant la consultation de la sixième semaine du post-partum. Ils retrouvaient une discrète prédominance antérieure des fissures. Martin ayant questionné les parturientes a posteriori sur la date de début de leurs symptômes, retrouvait un début de symptomatologie se répartissant tout au long des six semaines de suivi du post-partum.
À Bichat, un examen proctologique systématique a été réalisé chez 165 parturientes durant le dernier trimestre de grossesse et avant le troisième mois du post-partum. Durant le troisième trimestre de grossesse, 2 patientes ont présenté une FA (1,2 %) et 25 (15,2 %) dans le post-partum. Parmi elles, 10 FA étaient antérieures, 12 postérieures et 3 antérieures et postérieures. Ces fissures survenaient à distance de l’accouchement et étaient réparties tout au long des deux mois de surveillance de notre étude.
Trois équipes ont étudié les facteurs pouvant favoriser la survenue d’une FA chez la parturiente. En 1953, la primiparité, l’épisiotomie et les forceps étaient des facteurs de risque de FA sans que ces affirmations ne soient argumentées par une quelconque statistique (malgré une publication dans le Lancet…). L’étude de Corby et al. mettait en exergue le rôle de la constipation avec 62 % de constipées chez les patientes avec FA versus 29 % chez celles n’en souffrant pas (p < 0,01). Pour ces auteurs, aucun facteur obstétrical ne semblait affecter l’incidence de cette pathologie. Dans notre série, la constipation terminale est de très loin le principal facteur de risque de survenue d’une FA dans le post-partum avec un risque (95 %, IC) multiplié par 5,7 (2,7-12) chez les patientes souffrant de dyschésie pendant cette période. Il semble également que certains éléments reflétant le traumatisme de l’accouchement favorisent (dans une moindre mesure) la survenue d’une FA dans le post-partum.
Lésions du Sphincter Anal
L’incontinence anale du post-partum touche un dixième des parturientes. Elle est le plus souvent secondaire à une rupture sphinctérienne et/ou à une lésion du nerf pudendal. Celles-ci régressent le plus souvent avec le temps mais des accouchements difficiles répétés sont l’une des principales causes d’incontinence anale de la femme d’âge mûr. Les facteurs favorisant sont les déchirures du périnée, les forceps et les épisiotomies médianes.
Solutions et Traitements
Heureusement, il existe de nombreuses solutions pour soulager la douleur rectale après l'accouchement.
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Traitement Médical
Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Le traitement associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade).
On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente). On réalise le plus souvent une fissurectomie pouvant être associée à une anoplastie (uniquement pour les fissures postérieures) sans sphinctérotomie afin de ne pas léser un anus ayant déjà pu l’être lors de l’accouchement. Cette technique a démontré son efficacité et sa faible morbidité. Son faible risque d’incontinence anale postopératoire doit faire privilégier cette technique, notamment dans ce contexte. Différents produits (toxine botulique, dérivés nitré, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ont été testés pour provoquer une sphinctérotomie chimique afin de permettre la revascularisation puis la cicatrisation de la fissure anale. Leur indication est très discutée en France.
Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du potentiel risque tératogène ou du passage dans le lait maternel. La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation.
Il doit toujours contenir un régulateur du transit, le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires, mais leur prescription est contre-indiquée durant le troisième trimestre de grossesse et non conseillé en début de grossesse. On les prescrit alors en cure courte de 3 à 7 jours en fonction de l’importance de la douleur et de l’œdème.
Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits avec une efficacité reconnue par des avis d’experts. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. Enfin, l’ordonnance de ces femmes consultant pour douleur doit contenir des antalgiques. Le paracétamol seul peut être prescrit sans restriction chez ces parturientes selon la posologie habituelle. La codéine peut être prescrite en cure courte durant toute la grossesse. En cas d’allaitement, la codéine doit être évitée mais peut être utilisée en cure courte en l’absence d’autre alternative. Durant la grossesse, le tramadol ne doit être prescrit qu’en cas d’échec de la codéine et en cure courte. Il peut être également prescrit 2 à 4 jours maximum en cas d’allaitement.
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En pratique, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régulation du transit sont souvent suffisantes pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2. Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (quelques jours à plusieurs semaines) avec persistance possible d’une marisque séquellaire. La connaissance de cette histoire naturelle justifie parfois la poursuite de thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topique) sur une période plus longue. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est rare.
Mesures d'Hygiène et d'Alimentation
Même si le rythme de nos journées est bouleversé par l’arrivée du bébé, il faut conserver ces moments où on allait habituellement aux toilettes (après le petit-déjeuner, le déjeuner…). On essaie aussi de prendre le temps de bien manger. Avoir un petit marchepied dans ses toilettes est également très utile pour aller à la selle sans pousser, dans une position semi-accroupie, avec le buste en avant et le dos droit. Il ne faut pas non plus hésiter à aller voir sa sage-femme, son médecin ou tout simplement son pharmacien qui conseillera un traitement (compléments alimentaires, suppositoires, crèmes en cas d’hémorroïdes…).
Rééducation du Périnée
En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner, antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…).
La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation, même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.
Prévention
Cette prévention doit d’abord être primaire. En effet, parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège.
Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée. Nous observons d’ailleurs, en France, une large diffusion de cet outil dans les salles de naissance alors qu’il était très peu diffusé il y a 15 ans. Par ailleurs, l’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement.
Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée, avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée. Cette étude illustre le dilemme qui existe entre la césarienne programmée avec des complications potentiellement graves mais rares et l’accouchement par voie basse avec une complication assez fréquente (l’incontinence) mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital.
Pour un deuxième accouchement, nous avons vu que l’incidence de l’IA de novo était identique après le 2e et le 1er. Les principaux facteurs de risque devant faire discuter une -césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.
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