Introduction
La reconnaissance de la douleur chez le nouveau-né a été tardive, mais elle est aujourd’hui universellement admise. L’ancien concept selon lequel les nouveau-nés ne ressentaient pas la douleur était basé sur de fausses notions physiologiques et de développement, comme la myélinisation incomplète du système nerveux. Il est désormais impératif de réduire l’écart entre les connaissances actuelles et les pratiques courantes dans les unités de néonatologie concernant la prévention et le traitement de la douleur du nouveau-né. L’exposition répétée et prolongée à la douleur peut altérer le développement ultérieur du système de la douleur et nuire au développement de l’enfant.
Obstacles à la prise en charge de la douleur du nouveau-né
Plusieurs obstacles entravent une prise en charge adéquate de la douleur du nouveau-né :
- La complexité de l’évaluation de la douleur chez ces jeunes enfants.
- La crainte des effets secondaires des traitements pharmacologiques.
- Le manque de formation du personnel soignant.
- La définition même de la douleur, traditionnellement vue comme un phénomène multidimensionnel exprimé par la description personnelle de l’expérience sensorielle et émotionnelle de l’individu, excluant de fait le jeune enfant.
Malgré une prise de conscience croissante, le traitement de la douleur liée aux gestes chez ces enfants n’est pas encore optimal. Une enquête a montré que les traitements pharmacologiques ou les mesures de confort ne sont utilisés que rarement, même pour les gestes les plus douloureux. Il est donc nécessaire d’identifier et de surmonter les barrières à un traitement plus fréquent et plus efficace de la douleur du nouveau-né.
Importance du contexte social
La douleur est plus qu’un simple phénomène physiologique ; elle est aussi une communication dépendante du contexte social. Ce contexte inclut les professionnels de la santé, les parents et le grand public. Les nouveau-nés malades sont parmi les membres les plus vulnérables de notre société, incapables de se protéger ou de contester une prise en charge inefficace de leur douleur. Les rôles des médecins, des infirmières et des parents sont socialement déterminés. Il est de la responsabilité des parents de protéger leurs enfants d’une douleur inutile. L’acceptation qu’il existe un problème nécessitant une prise en charge, l’utilisation des mesures de confort, la pratique des gestes médicaux douloureux et la prescription de médicaments pour soulager la douleur sont en partie la conséquence d’un contexte social.
Épidémiologie de la douleur chez le nouveau-né
Les nouveau-nés subissent fréquemment des gestes douloureux, surtout en unités de réanimation néonatale. Même les nouveau-nés en bonne santé subissent des injections de vitamine K et des prises de sang. Dans une étude, un enfant né à 23 semaines d’aménorrhée et avec un poids de naissance de 560 grammes avait subi 488 gestes invasifs. Une autre étude a montré que les enfants ont subi 7672 gestes douloureux, mais seulement 3% des gestes furent pratiqués avec un traitement antalgique médicamenteux spécifique. Une enquête a révélé qu’une analgésie médicamenteuse spécifique pour le geste invasif n’était donnée que dans 0,8% des cas. Une étude a trouvé qu’en moyenne, chaque nouveau-né a subi 14 gestes douloureux par jour, le plus fréquent étant l’aspiration nasale ou trachéale. Une étude réalisée dans des unités de réanimation néonatale au Pérou a montré que les nouveau-nés ont subi au total 8748 gestes douloureux, et pour 97% de ces gestes, aucune analgésie n’a été utilisée.
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Évaluation de la douleur chez le nouveau-né
L’évaluation de la douleur est une étape essentielle de sa prise en charge. De nombreuses échelles d’évaluation de la douleur du nouveau-né ont été développées, permettant de diagnostiquer la douleur et d’évaluer l’efficacité des mesures thérapeutiques. Parmi ces échelles, on retrouve l’échelle Douleur et Inconfort du Nouveau-né (EDIN) et l’Evaluation Enfant Douleur. Ces échelles se basent sur l’observation du comportement du nouveau-né et de certains paramètres physiologiques.
Traitements médicamenteux de la douleur
Antalgiques de palier 1
- Paracétamol: Le paracétamol est souvent utilisé seul pour les douleurs faibles à modérées. Il peut être administré par voie orale ou rectale.
- Saccharose: Le saccharose est prescrit pour son effet antalgique dans certains services.
Antalgiques de palier 2
- Nalbuphine: La nalbuphine est un opioïde faible qui peut être utilisé pour les douleurs modérées à sévères. Elle est souvent utilisée pour la pose d’un cathéter épicutanéo-cave chez l’enfant en ventilation assistée.
- Propacétamol: Le propacétamol est un précurseur du paracétamol qui peut être administré par voie intraveineuse.
Antalgiques de palier 3
- Morphine: La morphine est un opioïde puissant qui peut être utilisé pour les douleurs sévères. Elle est souvent utilisée en association avec le paracétamol pour la chirurgie majeure.
- Fentanyl: Le fentanyl est un opioïde très puissant qui peut être utilisé pour les douleurs très sévères, notamment en réanimation.
Autres médicaments
- Crème Emla®: La crème Emla® est un anesthésique local qui peut être utilisé pour les gestes douloureux superficiels.
- Lidocaïne: La lidocaïne est un anesthésique local qui peut être utilisé pour l’analgésie locale lors de la pose d’un drain pleural.
Protocoles et recommandations
Dans le service de néonatologie de l’Hôpital Trousseau de Paris, un protocole médical de prise en charge de la douleur du nouveau-né a été mis en place. Ce protocole utilise les échelles Douleur et Inconfort du Nouveau-né et Evaluation Enfant Douleur pour évaluer la douleur postopératoire et les antalgiques utilisés sont le paracétamol, la nalbuphine et la morphine.
En 2009, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a produit des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. La Haute Autorité de santé (HAS) demande aux hôpitaux de mettre en œuvre des moyens pour la prise en charge de la douleur.
Stratégies non médicamenteuses
Les stratégies non médicamenteuses jouent un rôle important dans la prise en charge de la douleur du nouveau-né. Elles peuvent être utilisées seules ou en complément des traitements médicamenteux. Parmi ces stratégies, on retrouve :
- La succion non nutritive (tétine).
- L’emmaillotage.
- Le peau à peau.
- L’allaitement.
- L’utilisation de solutions sucrées.
- La distraction.
- L’hypnoanalgésie.
- La posture en flexion.
Défis et perspectives
Malgré les avancées, des défis persistent dans la prise en charge de la douleur du nouveau-né. Il est nécessaire de :
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- Améliorer la formation du personnel soignant à l’évaluation et au traitement de la douleur.
- Mettre en place des protocoles de prise en charge de la douleur dans toutes les unités de néonatologie.
- Utiliser systématiquement les échelles d’évaluation de la douleur.
- Impliquer les parents dans la prise en charge de la douleur de leur enfant.
- Développer de nouvelles stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques pour soulager la douleur du nouveau-né.
- Généraliser des pratiques plus douces pour le bébé, comme l’administration de solutions sucrées et le soin à deux.
- Accentuer la recherche pour améliorer les outils de surveillance de la douleur.
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