La procréation médicalement assistée (PMA) est un parcours qui peut soulever de nombreuses questions. Cet article vise à éclaircir les étapes clés, les examens obligatoires, et les préparations nécessaires pour aborder ce processus avec sérénité. Qu'il s'agisse d'une insémination intra-utérine (IIU), d'une fécondation in vitro (FIV) ou d'une autre technique d'AMP, une information précise est essentielle.
Consultation Initiale et Bilan d'Infertilité
La première étape consiste à consulter un gynécologue spécialisé en PMA. Cette consultation initiale est cruciale pour évaluer la situation du couple ou de la femme célibataire et déterminer les examens nécessaires. Le gynécologue interrogera les conjoints sur la durée de l'infertilité, leurs antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que leurs antécédents familiaux.
Examens Obligatoires
Plusieurs examens sont obligatoires pour chacun des membres du couple ou de la femme célibataire, avec une durée de validité à respecter (sérologies, spermoculture). Ces examens permettent d'évaluer la fertilité et de s'assurer de l'absence d'infections.
Prise de sang : Une prise de sang est prescrite par le médecin lors de la première consultation. Elle a lieu au début du cycle menstruel, entre le 2ème et le 4ème jour des règles, dans n'importe quel laboratoire. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Cette prise de sang inclut :
- Sérologies : Détection d'infections telles que la rubéole, la toxoplasmose, le VIH, la syphilis, les hépatites (B et C), et les chlamydiae. Les résultats des sérologies doivent dater de moins de 6 mois avant la première tentative d’insémination et être renouvelés si le délai entre la tentative et les dernières sérologies est supérieur à 12 mois.
- Dosages hormonaux : Évaluation du fonctionnement du cycle menstruel avec le dosage de la FSH, de la LH, de l'œstradiol et de la progestérone. Les dosages d’E2 et de LH peuvent être effectués dans un laboratoire Novelab. Faire la prise de sang avant 9h30 pour un résultat avant 12h.
- AMH (Hormone Anti-Müllérienne) : Évaluation de la réserve ovarienne. Bien que cette prise de sang ne soit pas systématiquement remboursée par la Sécurité Sociale, elle est indispensable pour l'évaluation du capital ovarien. Le dosage sanguin de l’AMH contribue au diagnostic des troubles de l’ovulation et constitue un bon marqueur de la réserve ovarienne. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour cette analyse.
Échographie : Une échographie de comptage des follicules antraux est réalisée par voie vaginale en début de cycle, entre le 2ème et le 4ème jour des règles. Pour cela, il est conseillé de contacter le gynécologue référent du centre au premier jour du cycle pour une échographie entre le deuxième et le quatrième jour. L'échographie permet de visualiser l'utérus et les ovaires.
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Spermogramme : Pour l'homme, un spermogramme est réalisé pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes, et pour s'assurer de l'absence d'infection. Prendre rendez-vous au laboratoire PMA pour connaître les conditions à respecter.
Test de Hühner (examen post-coïtal) : Cet examen concerne le couple. Il consiste à prélever la glaire cervicale (sécrétion claire et filante élaborée au niveau de col de l’utérus de la femme) au cours d’un examen gynécologique au spéculum, en consultation, 6 à 12 heures après un rapport sexuel. L’objectif est de s’assurer de la qualité de la glaire cervicale de la femme et de la pénétration des spermatozoïdes de l’homme dans celle-ci.
Autres examens : Le bilan peut être complété par d’autres examens (exploration des trompes, de la cavité utérine,…). Ces prescriptions ne sont pas systématiques.
Préparation de Sperme
Le laboratoire réalise la préparation de sperme qui consiste en une sélection-concentration des spermatozoïdes mobiles.
Techniques de PMA
Plusieurs techniques de PMA peuvent être envisagées en fonction de la situation du couple ou de la femme célibataire.
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Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’insémination intra-utérine (IIU) consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans la cavité utérine de la femme.
- Déroulement de l'IIU : L’insémination est réalisée par le gynécologue par voie vaginale directement dans la cavité utérine à l’aide d’une sonde souple fournie par le laboratoire avec la préparation. L’insémination est un geste rapide, généralement indolore et qui nécessite un repos allongé de seulement quelques minutes.
- Stimulation ovarienne : En IIU, l’importance des effets secondaires est principalement liée à la force de la stimulation des ovaires. La stimulation ovarienne vise à la croissance et à la maturation de plusieurs follicules au niveau des ovaires. Elle dure environ 14 jours. Le traitement par gonadotrophines débute au 2ème jour du cycle, à la dose prescrite sur votre ordonnance et en sous cutanée entre 18h et 20h. Souvent le monitorage de l’ovulation démarre le 5ème jour du traitement.
- Monitorage de l'ovulation : Le monitorage de la stimulation ovarienne s’effectue auprès du site qui prend en charge votre dossier. Il est important de respecter les modalités de conservation et d’utilisation des produits (certains doivent être conservés au réfrigérateur, d’autres à moins de 25 degrés). Les stylos de PUREGON et OVALEAP se gardent. L’injection des traitements pour la fertilité est généralement sous-cutanée, dans le ventre ou la cuisse, après une désinfection cutanée.
- Déclenchement de l'ovulation : Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique qui consiste à féconder les ovocytes en laboratoire avant de transférer les embryons dans l'utérus de la femme. Dans le cas contraire : une autre technique de PMA devra être envisagée : Fécondation In Vitro avec ou sans ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).
- Stimulation ovarienne : La stimulation est réalisée à l’aide d’hormones. Elle permet d’augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d’être recueillis lors d’une ponction ovarienne. La stimulation est réalisée à partir d’hormones qui miment l’action physiologique de la FSH, grâce à des injections sous-cutanées. Les formes galéniques peuvent être des stylos ou des solutions à reconstituer. Ce traitement hormonal prend généralement une dizaine de jours. Une échographie et une prise de sang sont alors à faire tous les deux à trois jours en moyenne (2 à 3 contrôles) pour suivre les taux hormonaux et la croissance folliculaire. Le clinicien et le biologiste, grâce à ce monitorage, peuvent ainsi déterminer le moment précis pour déclencher l’ovulation et donc la maturation ovocytaire.
- Ponction ovarienne : Pour cela, vous devrez vous présenter au premier étage, en ambulatoire. La ponction a lieu au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie strictes. Le recueil se fait par voie vaginale sous contrôle échographique par les gynécologues habilités du centre. Elle se fait sous MEOPA ou tout autre traitement anesthésiant, selon vos antécédents. Corinne, une de nos infirmières, pratique l’hypnose pendant la ponction. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi.
- Transfert d'embryon : S’il est possible, le transfert d’embryon a lieu deux à six jours après la ponction. Le choix du ou des embryons pour le transfert est réalisé par un des biologistes spécialisés du centre. Il est adapté à chaque couple ou la femme célibataire. Toutefois, le consentement des deux membres du couple est nécessaire pour la réalisation de l’acte dans le cas d’une prise en charge en couple. Le transfert a lieu en unité d’AMP par un médecin de l’équipe. Il n’y a pas de contrôle échographique en systématique. Après la ponction ovocytaire, un support hormonal de progestérone intravaginal permet de préparer l’endomètre à la grossesse et de faciliter l’implantation de l’embryon. Il se poursuit au moins jusqu’au test de grossesse réalisé par le dosage sanguin des béta-HCG. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. -le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple.
- Transfert d’embryons congelés (TEC) : Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
Informations Complémentaires
Effets Secondaires et Précautions
- Effets secondaires : Des crampes abdominales modérées, sont communes après la stimulation ovarienne. Elles sont liées à l’augmentation de taille et de sensibilité des ovaires, et peuvent persister 2-3 jours après l’insémination. En revanche, inquiétez-vous de douleurs abdominales importantes, de ballonnements avec prise de poids, ou de fièvre. De petits saignements vaginaux pendant quelques heures peuvent suivre l’insémination.
- Repos : Le repos est généralement inutile et n’augmente pas les chances de grossesse. Il n’est pas indiqué de rester alité après le transfert embryon.
- Risques : Risque de grossesse multiple associé à une stimulation trop forte de l’ovulation. Celui-ci est néanmoins considérablement minimisé par un monitoring adéquat de la stimulation (dosage hormonaux et échographies) permettant de reporter une insémination en cas d’hyperstimulation.
- Voyages : Il n’est pas contre-indiqué de voyager pendant un traitement de stimulation de l’ovulation sauf si l’équipe médicale vous signifie le contraire (dans le cadre d’une hyper stimulation ovarienne notamment). Cependant, les vols longs courriers ne sont pas recommandés en raison du risque de phlébite. Les vols long-courriers (6 heures et plus) sont contre-indiqués dans les 4 semaines qui suivent la FIV.
- Baignade : Qu’il s’agisse d’un traitement de FIV, d’insémination, de stimulation de l’ovulation, il n’y a pas de contre-indication à la baignade au cours du traitement.
- Hygiène de vie : Il est recommandé d’avoir une hygiène de vie la plus saine possible. Votre alimentation doit être équilibrée et vous devez pratiquer une activité physique régulière. Le surpoids ou l’obésité diminuent les chances de réponse aux traitements et les chances de grossesse. Ils entrainent une augmentation du risque de fausses couches et d’autres complications durant la grossesse.
Suivi Post-Traitement
Après chaque tentative, les résultats de l’insémination, le déroulement de la grossesse éventuelle et de l’accouchement (grossesse multiple, terme de la grossesse…) doivent impérativement être communiqués au biologiste. Après une FIV, un transfert d’embryon congelé ou une insémination intra utérine, vous pourrez réaliser un test de grossesse sanguin (dosage de béta HCG) 15 jours après le geste. Si vous n’êtes pas enceinte à l’issue du traitement de fertilité, contactez votre médecin référent. Si vous êtes enceinte à l’issue de votre traitement, contactez les sages-femmes du centre afin de communiquer le taux de béta HCG. En fonction de celui-ci, vous devrez refaire un dosage 2 à 7 jours plus tard. Dans tous les cas, le test de grossesse (bilan sanguin - BHCG) est à réaliser à la date indiquée par le centre.
Prise en Charge Financière
Pour la FIV, les transferts d’embryons congelés (TEC), les inséminations intra-utérines (IIU), la préservation de la fertilité, la prise en charge est fixée à 100% par l’Assurance Maladie. Les traitements de stimulation d’AMP sont possibles jusqu’aux 43 ans de la femme (jour anniversaire). L’Assurance Maladie prend en charge 4 tentatives de fécondation in vitro quand elles sont indiquées par le centre d’AMP. L’assurance Maladie prend en charge 6 inséminations intra utérines quand elles sont indiquées par le centre d’AMP.
Facteurs Influant sur la Réussite
- Tabac : La consommation de tabac dans le couple diminue le taux de réussite des traitements d’AMP mais entraîne également des échecs d’implantation et majore le risque de fausse couche. Il est donc important d’arrêter de fumer dès que possible et nous vous conseillons de le faire dès le début de votre prise en charge.
- Âge : Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %.
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