Le cancer, en particulier le cancer des ovaires, représente un défi majeur pour les femmes en âge de procréer. Les traitements anticancéreux peuvent affecter la fertilité, mais des avancées dans les techniques de préservation de la fertilité offrent de l'espoir. Cet article explore en profondeur les options disponibles, les considérations importantes et les perspectives d'avenir pour les femmes souhaitant concevoir après un cancer.
Introduction : Fertilité et Cancer, un Enjeu Crucial
L'augmentation de l'incidence des cancers et l'amélioration des taux de survie ont conduit à une préoccupation croissante concernant les effets à long terme des traitements anticancéreux sur la fertilité. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent induire une insuffisance ovarienne prématurée (IOP), rendant difficile, voire impossible, la conception naturelle. Heureusement, des options comme la cryoconservation d'ovocytes et de tissu ovarien, ainsi que le don d'ovocytes, permettent aux femmes de réaliser leur désir de maternité après un cancer.
Techniques de Préservation de la Fertilité
Plusieurs techniques de préservation de la fertilité sont disponibles pour les femmes atteintes de cancer, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.
Cryoconservation de Tissu Ovarien
La cryoconservation de tissu ovarien consiste à prélever une partie de l'ovaire avant le traitement du cancer et à la congeler à très basse température. Ce tissu contient des follicules, qui renferment les ovocytes.
Avantages :
- Ne nécessite pas de stimulation ovarienne préalable.
- Souvent l'unique possibilité de préservation de la fertilité pour les patientes très jeunes, prépubères.
- Peut être réalisée rapidement, sans retarder le traitement du cancer.
Inconvénients :
- Technique encore expérimentale.
- Risque potentiel de réintroduction de cellules cancéreuses.
- Pas de garantie de succès.
Après la rémission, les fragments d'ovaires peuvent être greffés chez la patiente pour tenter d'obtenir une grossesse naturelle ou par fécondation in vitro (FIV), après stimulation hormonale. Des équipes de recherche travaillent également à identifier et éliminer les cellules cancéreuses potentielles dans le tissu ovarien avant la réimplantation.
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Vitrification d'Ovocytes
La vitrification d'ovocytes consiste à prélever des ovocytes après une stimulation ovarienne et à les congeler à très basse température.
Avantages :
- Technique bien établie avec des taux de succès en constante amélioration.
- Permet de conserver les ovocytes jusqu'à ce que la femme souhaite les utiliser pour une FIV.
Inconvénients :
- Nécessite une stimulation ovarienne, qui peut être contre-indiquée ou dangereuse chez certaines patientes.
- Peut retarder le début du traitement du cancer de quelques semaines.
- La vitrification des ovocytes peut être envisagée chez toutes les patientes en âge de procréer avant l’âge de 40 ans, si la réserve ovarienne est satisfaisante.
Dans certains cas, il est possible de prélever des ovocytes immatures pour les faire maturer in vitro (MIV), ce qui peut être une option pour les femmes devant démarrer rapidement leurs traitements ou dont le cancer est hormono-dépendant. Cependant, les chances de succès avec les ovocytes MIV sont généralement inférieures à celles obtenues avec les ovocytes vitrifiés après stimulation ovarienne.
Stimulation Ovarienne et Fécondation In Vitro (FIV)
Lorsque le désir d'enfant est formulé et après accord de l'équipe médicale, les ovocytes matures peuvent être décongelés pour être fécondés en laboratoire (FIV) avec les spermatozoïdes du conjoint. Si ce sont les embryons qui ont été vitrifiés, ils peuvent également être décongelés, puis implantés dans l'utérus de la patiente.
Agonistes de la GnRH
Les agonistes de la GnRH sont des médicaments qui mettent les ovaires au repos pendant la chimiothérapie. Ils empêchent la sortie des follicules primordiaux de la réserve ovarienne.
Avantages :
- Absence de délai nécessaire entre leur administration et le début de la chimiothérapie.
- Pas de nécessité de stimulation ovarienne ou d'intervention chirurgicale supplémentaire.
- Induction d'une aménorrhée et réduction des phénomènes hémorragiques chez des patientes à risques de thrombopénie.
Inconvénients :
- Efficacité non prouvée dans cette indication.
- Effets secondaires potentiels comme des sécheresses vaginales ou des bouffées de chaleur.
Ovaire Artificiel
Des chercheurs explorent la possibilité de créer un ovaire artificiel en laboratoire. Cette technique consiste à prélever et cryoconserver des follicules contenant des ovocytes et du tissu ovarien, puis à retirer les cellules potentiellement cancéreuses du tissu ovarien. Les follicules sont ensuite réintroduits dans une matrice de collagène, et l'ovaire artificiel est transplanté. Bien que cette technique soit encore expérimentale, elle offre une nouvelle voie d'espoir pour les femmes atteintes de cancer.
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Consultation d'Oncofertilité
La consultation d'oncofertilité est une étape cruciale pour les femmes atteintes de cancer qui souhaitent préserver leur fertilité. Cette consultation est réalisée par une équipe multidisciplinaire comprenant des médecins de la reproduction, des sages-femmes, des infirmières, des psychologues et des embryologistes.
Objectifs de la consultation :
- Évaluer le projet parental de la patiente.
- Évaluer le statut folliculaire ovarien par échographie pelvienne et dosages hormonaux.
- Informer la patiente sur le vieillissement ovarien physiologique et l'impact des traitements anticancéreux sur la fonction ovarienne.
- Présenter les techniques de préservation de la fertilité, leurs limites et les enjeux relatifs à leur future utilisation.
- Discuter de la contraception.
La décision de préserver la fertilité est prise conjointement avec l'équipe oncologique qui suit la patiente. Un délai de réflexion est laissé à la patiente ou au couple afin de prendre une décision éclairée.
Impact des Traitements Anticancéreux sur la Fertilité
Les traitements anticancéreux, tels que la chimiothérapie et la radiothérapie, peuvent avoir un impact significatif sur la fertilité féminine.
Chimiothérapie
La chimiothérapie perturbe souvent le cycle menstruel en interrompant les règles de manière transitoire ou parfois définitive. Le risque d'insuffisance ovarienne après chimiothérapie dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la patiente et le type de protocole de chimiothérapie utilisé. Les agents alkylants sont particulièrement agressifs pour la fonction ovarienne. Il est important de noter que le retour des règles après chimiothérapie ne garantit pas la fertilité.
Radiothérapie
La radiothérapie pelvienne peut endommager les ovaires et l'utérus, entraînant une perte d'élasticité et des dommages vasculaires. La dose de radiation reçue par les ovaires est un facteur déterminant de l'impact sur la fertilité.
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Hormonothérapie
L'hormonothérapie, comme le tamoxifène, peut entraîner une aménorrhée réversible, mais ne semble pas impacter directement la réserve ovarienne. Cependant, la durée prolongée de l'hormonothérapie peut poser des questions sur la fertilité à long terme.
Don d'Ovocytes : Une Option pour les Femmes Ayant Subi une IOP
Le don d'ovocytes est une option pour les femmes ayant subi une insuffisance ovarienne prématurée (IOP) à la suite de traitements anticancéreux. Cette technique consiste à recevoir des ovocytes provenant d'une donneuse anonyme et à les féconder avec le sperme du partenaire ou d'un donneur. Les embryons ainsi obtenus sont ensuite transférés dans l'utérus de la patiente.
Avantages :
- Permet d'avoir une grossesse sans recourir à ses propres ovocytes.
- Évite les risques liés à la stimulation hormonale ou à la congélation.
Inconvénients :
- Nécessite de renoncer à son patrimoine génétique et d'accepter celui de la donneuse.
- La législation en vigueur en France rend cette méthode difficile d'accès car le don est gratuit, et très peu de femmes acceptent d'être des donneuses.
Une étude menée au CHU d'Amiens a comparé les chances de grossesse en don d'ovocytes chez les patientes ayant subi une IOP après un cancer et celles présentant une IOP idiopathique. Les résultats ont montré que les chances de grossesse étaient significativement plus faibles dans le groupe "IOP cancer". De plus, ces patientes présentaient plus de complications obstétricales de nature vasculaire.
Grossesse Après Cancer : Sécurité et Suivi
Des études récentes ont montré que la grossesse après un traitement anticancéreux est généralement sans danger. L'Institut Marquès, une clinique espagnole spécialisée dans la fertilité, a démontré qu'avoir un enfant après un cancer ne déclenche pas nécessairement une récidive. Cependant, il est essentiel que les femmes enceintes après un cancer soient suivies de près par une équipe multidisciplinaire comprenant des oncologues, des gynécologues et des spécialistes de la reproduction.
Enjeux Bioéthiques et Perspectives d'Avenir
Les avancées dans les techniques de préservation de la fertilité soulèvent de nombreux enjeux bioéthiques. Le choix entre embryons et ovocytes, l'utilisation des gamètes chez les patientes porteuses d'une mutation génétique BRCA et le devenir des embryons si le pronostic vital est ultérieurement engagé sont autant de questions qui nécessitent une réflexion approfondie.
L'espace éthique et cancer de l'Institut de Rafaël travaille sur ces questions afin de faire évoluer notre société et d'offrir aux patientes les meilleures options possibles, tout en respectant leurs valeurs et leurs droits.
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