L'assistance médicale à la procréation (AMP), également appelée procréation médicalement assistée (PMA), englobe un ensemble de techniques visant à aider les couples hétérosexuels, les couples de femmes et les femmes célibataires à concevoir un enfant. Ces techniques manipulent un ovule et/ou un spermatozoïde pour faciliter l'obtention d'une grossesse, sans nécessairement traiter la cause de l'infertilité. En France, environ 3,1% des enfants naissent grâce à la PMA, soit une naissance sur 32.
Infertilité : Quand consulter ?
L'Organisation Mondiale de la Santé définit l'infertilité comme "une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception". Il est donc conseillé de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. La présence des deux membres du couple est indispensable lors de cette consultation. Le gynécologue réalisera un entretien approfondi sur le désir d'enfant, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Cet entretien sera suivi d'un examen gynécologique et d'examens complémentaires chez la femme et chez l'homme.
Examens complémentaires
Chez la femme, ces examens peuvent inclure :
- Un bilan hormonal sanguin : pour analyser le fonctionnement du système endocrinien et détecter d'éventuelles anomalies hormonales.
- Une échographie pelvienne : pour évaluer le compte de follicules antraux (CFA) et estimer la réserve ovarienne.
- Une hystérosalpingographie : un examen radiographique pour analyser l'utérus et les trompes.
Chez l'homme, l'examen principal est :
- Le spermogramme : pour évaluer la qualité du sperme (nombre, mobilité, morphologie des spermatozoïdes).
- Le spermocytogramme: consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Un examen bactériologique du sperme : pour rechercher d'éventuelles infections bactériennes.
Une fois les résultats des tests de fertilité obtenus, le gynécologue expliquera les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées.
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Techniques de PMA : Un aperçu
Plusieurs techniques de PMA sont disponibles, chacune ayant ses propres indications et taux de succès. Les principales sont :
- L'insémination artificielle (IA)
- La fécondation in vitro (FIV)
- L'accueil d'embryon
L'insémination artificielle (IA)
L'insémination artificielle (IA) est la technique de PMA la plus simple et la moins invasive. Elle consiste à faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l'environnement naturel, c'est-à-dire dans le corps de la patiente. Son but est de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Déroulement de l'IA
- Préparation du sperme : Le jour de l'insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire, après un délai d'abstinence de 24 heures minimum à 7 jours maximum. Le sperme est ensuite préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants.
- Stimulation ovarienne (parfois) : Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. La patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation au préalable pour le développement d'un ou plusieurs follicules. Cette étape, appelée monitorage de l’ovulation, est suivie par des prises de sang pour dosages hormonaux et des échographies.
- Insémination : La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie. L’insémination a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
L'IIU est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme ou en cas d'échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation. Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine.
Bien que l’insémination intra-utérine soit la technique la plus utilisée en France, elle est pourtant loin d’être la plus efficace.
La fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique plus complexe qui consiste à féconder l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme de la femme. L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire.
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Déroulement de la FIV
- Stimulation ovarienne : La femme reçoit un traitement hormonal pour stimuler la croissance de plusieurs follicules ovariens. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA.
- Ponction ovocytaire : Le prélèvement des ovocytes dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
- Recueil de sperme : Le même jour que la ponction ovocytaire, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire.
- Fécondation in vitro : Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Culture embryonnaire : Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
- Transfert embryonnaire : Un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple.
FIV-ICSI : Une variante
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) est une variante de la FIV. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
Cette technique est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle.
Congélation embryonnaire
Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée.
EmbryoScope®
Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
L'accueil d'embryon
L'accueil d'embryon est une technique de PMA qui consiste à transférer dans l'utérus d'une femme un embryon issu d'un autre couple. Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité.
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Facteurs influençant la réussite de la PMA
Plusieurs facteurs peuvent influencer la réussite des techniques de PMA, notamment :
- L'âge de la femme
- La cause de l'infertilité
- La qualité des gamètes
- Le centre de PMA choisi
Prise en charge financière
En France, l’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Aspects psychologiques
Il est important de souligner que les parcours de PMA peuvent être longs et éprouvants sur le plan psychologique. Il est donc essentiel de bénéficier d'un accompagnement psychologique adapté.
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