L'administration de médicaments aux enfants représente un défi particulier en raison de leurs différences physiologiques et du risque élevé d'erreurs médicamenteuses. Plus de la moitié des médicaments prescrits en pédiatrie n'ont pas été évalués chez les enfants, ce qui conduit à une utilisation hors autorisation de mise sur le marché (AMM) fréquente. Cet article vise à fournir un guide complet sur la dilution des médicaments en pédiatrie, en mettant l'accent sur la sécurité, la précision et les meilleures pratiques.
Les Particularités de la Prescription Médicamenteuse en Pédiatrie
En pédiatrie, la prescription hors AMM est une réalité courante, estimée entre 36 % et 100 %, et plus fréquente en soins intensifs qu'en ville. Cette pratique, combinée à l'absence de schémas posologiques adaptés, peut augmenter le risque médicamenteux chez l'enfant. L'incidence des effets indésirables chez les enfants a été estimée à 11 % à l'hôpital et à 1 % en ambulatoire, avec une fréquence des hospitalisations pour effets indésirables de 1,8 %.
La période néonatale est particulièrement critique en raison des particularités du devenir des médicaments dans l'organisme. Chez le nouveau-né, les capacités d'élimination hépatique et rénale sont diminuées, tandis que le volume de distribution est souvent augmenté. Ces particularités influencent le choix des doses unitaires, qui sont souvent proches de celles utilisées chez l'adulte, mais avec un espacement des doses plus important.
Risques et Erreurs d'Administration
L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration, car la dose doit être calculée à partir du poids. Les erreurs de posologie, parfois d'un facteur de 10 à 100, résultent souvent d'un mauvais placement de virgule ou d'erreurs de calcul. Ces erreurs concernent principalement la voie intraveineuse et sont souvent diagnostiquées uniquement si les médicaments ont une forte toxicité en surdosage. Les erreurs de dose sont souvent liées au "reconditionnement" de médicaments dont la forme galénique n'est pas adaptée aux jeunes enfants, afin d'administrer la posologie précise.
L'administration par voie intraveineuse pose des problèmes techniques, tels que la difficulté d'abord, les très petits volumes à injecter (exposant aux erreurs de dilution) et l'utilisation de formes galéniques destinées à l'adulte. Les formes solides sont interdites avant 6 ans, et les médicaments à inhaler sont administrés à l'aide d'une chambre d'inhalation.
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Calculs de Doses : Un Enjeu Crucial
L'acquisition et la maîtrise du calcul de dose font partie du standard de la pratique infirmière pour garantir l'administration sécurisée des traitements. Les infirmier(e)s réalisent des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d'injectables, l'administration de traitements per os, l'analgésie autocontrôlée (PCA) et l'utilisation de pousse-seringue électrique (PSE). Les calculs de doses sont l'un des critères d'évaluation de la compétence infirmière, impliquant la capacité des infirmier(e)s à administrer des traitements de manière précise et sécurisée, en respectant les prescriptions médicales et en garantissant la sécurité des patients.
Une erreur de calcul de doses peut avoir diverses origines et peut compromettre l'état de santé du patient. Les effets pharmacologiques peuvent être sévères, entraînant un sous-dosage ou un surdosage. La responsabilité infirmière est engagée en cas de faute d'administration de traitement. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
Outils et Méthodes de Calcul
Le tableau de conversion et d'unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu'ils/elles calculent les doses de médicaments. Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente. Le "produit en croix" ou la "règle de trois" permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s'aidant d'un tableau.
Les unités internationales (UI) sont utilisées pour mesurer la quantité d'une substance, comme les vitamines, les hormones ou certains médicaments. Il faut comprendre que les UI ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique. Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d'une substance à l'autre.
Dilution : Principes et Techniques
La dilution permet de réduire la concentration d'un produit actif en ajoutant un solvant. La dilution simple consiste à réduire la concentration d'un produit pur en y ajoutant un solvant, comme de l'eau ou du sérum physiologique. Cela permet d'obtenir une solution moins concentrée, mais avec un volume plus important.
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Une solution mère est une solution qui contient déjà une concentration définie de principe actif. Certains médicaments injectables sont trop concentrés pour être administrés tels quels. Dans ce cas, ils doivent être dilués en ajoutant un solvant afin d'obtenir la concentration adaptée. Dans certains cas, une seule dilution ne suffit pas. C'est là qu'intervient la double dilution, elle consiste à ajouter une première fois un solvant pour diluer la solution mère de façon à obtenir un volume possible à prélever pour la préparation.
Calcul du Débit
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faudra appliquer la formule suivante :
Débit (en gouttes/min) = (volume total en mL x nombre de gouttes/mL) ÷ durée en minutesPour calculer un débit en mL/h il faudra appliquer la formule suivante :
Débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heuresDispositifs d'Administration Médicamenteuse
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d'administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers. Les PSE sont des dispositifs électriques destinés à pousser sur le piston d'une seringue, reliée au patient par voie sous-cutanée ou intraveineuse, afin d'administrer un débit fixe en continu. La PCA est un système permettant au patient de s'administrer de la morphine. Ce dispositif délivre un débit continu de morphine et permet au patient de s'auto-administrer des doses supplémentaires à la demande.
Il faut utiliser des ampoules de même concentration sans les diluer, sauf si nécessaire, en maintenant des concentrations constantes. La concentration doit être compatible avec le débit minimal ou la dose minimale du bolus demandé.
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Sécurisation de l'Administration des Médicaments
Avant d'administrer un traitement, l'étape de la lecture et de l'analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. Les prescriptions médicales sont de plus en plus souvent informatisées dans le dossier du patient. En cas de doute, il est essentiel de demander conseil auprès de ses collègues infirmier(e)s et de communiquer avec le médecin prescripteur du traitement.
La règle des 5B, une référence incontournable en pratique infirmière, évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le "bon débit" et le "bon professionnel". Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l'une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions.
La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
Adaptation de la Posologie et Équianalgésie
La posologie d'un traitement varie selon la voie d'administration. Lorsqu'un changement de voie est nécessaire, l'équianalgésie permet d'ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique. Cette conversion est essentielle lors du passage d'un opioïde à un autre et repose sur des tableaux d'équianalgésie qui prennent en compte les différences de métabolisme et de voie d'administration. Toute modification de traitement doit impérativement être validée par un médecin.
Spécificités Pédiatriques et Gériatriques
Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d'erreur médicamenteuse. Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l'organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d'ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l'âge et du poids de l'enfant.
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Avec l'âge, la fonction rénale et hépatique diminue, réduisant l'élimination des médicaments. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l'organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves. Les personnes âgées sont souvent exposées à la polymédication, ce qui augmente le risque d'interactions médicamenteuses et potentialise des effets indésirables plus ou moins graves.
Bonnes Pratiques et Recommandations
Traçabilité Écrite : Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l'administration dans le dossier patient informatisé (DPI). Un soin non tracé est considéré comme non réalisé.
En Cas de Doute, Abstenez-Vous : En cas de doute, n'administrez JAMAIS le traitement au patient. Demandez l'avis du médecin prescripteur.
Utilisez la Calculatrice : N'hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs.
Réfléchissez à Voix Haute : Verbalisez chaque étape du calcul pour identifier les éventuelles incohérences ou erreurs.
Exercez-Vous Régulièrement : Révisez et pratiquez avec des exercices variés, des exemples concrets et des situations cliniques.
Adoptez des Dilutions Simples : Adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs et minimiser les manipulations.
Faites Vérifier Vos Calculs : Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire.
Sécurisation de la Prescription : N'acceptez jamais une prescription par conversation téléphonique. La prescription devra toujours être rédigée par écrit dans le dossier du patient, en respectant les critères de sécurisation.
Évitez les Interruptions : Indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques afin de ne pas être dérangé(e).
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