L'administration de médicaments aux enfants nécessite une précision extrême. La double dilution est une technique essentielle pour garantir la sécurité et l'efficacité des traitements en pédiatrie. Cet article explore en détail la définition de la double dilution, les calculs impliqués, et les précautions à prendre pour une administration sécurisée des médicaments aux enfants.
Introduction
En pédiatrie, les calculs de doses nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse. Les infirmier(e)s réalisent des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE). La double dilution est une méthode utilisée pour obtenir des concentrations médicamenteuses adaptées aux faibles volumes administrés aux enfants.
Définition de la Double Dilution
La dilution permet de réduire la concentration d’un produit actif en ajoutant un solvant. La dilution simple consiste à réduire la concentration d’un produit pur en y ajoutant un solvant, comme de l’eau ou du sérum physiologique. Cela permet d’obtenir une solution moins concentrée, mais avec un volume plus important.
Dans certains cas, une seule dilution ne suffit pas. C’est là qu’intervient la double dilution. Elle consiste à ajouter une première fois un solvant pour diluer la solution mère de façon à obtenir un volume possible à prélever pour la préparation finale. Quand la concentration finale est très faible par rapport à la concentration initiale, il peut être nécessaire de diluer deux fois le produit.
Une solution mère est une solution qui contient déjà une concentration définie de principe actif. Certains médicaments injectables sont trop concentrés pour être administrés tels quels. Dans ce cas, ils doivent être dilués en ajoutant un solvant afin d’obtenir la concentration adaptée.
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Calculs de Débit de Perfusion
Par définition, le débit de la perfusion est le nombre de gouttes écoulées par minute une fois la perfusion installée. Il est crucial de faire couler lentement le produit, car la plupart des médicaments sont toxiques. Par exemple, faire couler la Quinine injectable rapidement entraînerait des palpitations, des vertiges, des flous visuels et des acouphènes.
Formule de Calcul du Débit
Le calcul du débit de la perfusion dépend de la quantité du liquide prescrite, parfois de l’état d’hydratation du patient, ainsi que de la trousse ou calibre du perfuseur à utiliser (selon que le patient est un adulte ou un enfant).
La formule générale est :
Débit = (Q x Nombre de gouttes) / T
Où :
- Q : c’est la quantité du liquide prescrite par le médecin (ex : Ringer Lactate 600ml, G10% 300cc, NaCl 500ml, CIPRO infusion 200mg, etc.). Pour les produits prescrits en mg, il faut vérifier leur dilution souvent écrite sur le flacon.
- Nombre de gouttes : c’est le calibre de la trousse utilisée. Il existe deux types de trousses :
- Trousse microgoutte ou pédiatrique : 60 gouttes par minute
- Trousse macrogoutte (utilisée chez l’adulte) : 20 gouttes par minute
- T : c’est le temps que doit durer la perfusion, exprimé en minutes. Le clinicien précise souvent le temps lorsqu’il prescrit une perfusion (ex : Ringer Lactate 600ml // 30min).
Exercices d’Application
Cas Pédiatrique
Imaginez que vous êtes infirmier de garde et recevez une adolescente de 6 ans, modérément déshydratée. Vous voulez la réhydrater au plan B avec 700ml de Ringer Lactate à faire couler pendant 3h. Quelle trousse allez-vous utiliser ? Combien de gouttes par minute allez-vous faire couler ? Comment allez-vous compter ce nombre de gouttes ?
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- Solution :
- Vous utiliserez la trousse microgoutte (pédiatrique) car c’est une enfant.
- Débit = (700ml x 60 gouttes par minute) / 180min = 233 gouttes par minute.
- Pour compter ce nombre de gouttes, utilisez une montre ou un chronomètre. Vous pouvez calculer le nombre de gouttes qui coule en 15 secondes, puis multiplier le résultat par 4 pour obtenir le nombre de gouttes par minute. Une autre méthode consiste à multiplier par 2 le résultat obtenu en 30 secondes.
Cas Gériatrique (à titre de comparaison)
Un homme âgé de 68 ans doit recevoir RL 1000ml toutes les 8 heures à faire couler pendant 2h vu son hypertension artérielle et son hyperglycémie. Calculer le débit de chaque perfusion, puis le débit d'un jour.
- Solution :
- Ici, vous utiliserez la trousse macrogoutte qui vaut 20 gouttes/min car c’est un adulte.
- Débit = (1000ml x 20 gouttes par minute) / 120min = 166 gouttes par minute.
- 1000ml toutes les 8h signifie que toutes les 8h, on lui donnera 1000ml. Donc, dans 24 heures, il recevra 3 perfusions de 1000ml chacune, car 24h:8 = 3.
- Débit d'un jour pour cet homme = (3000ml x 60 gouttes par minute) / 1440min = 125 gouttes par minute.
Importance de la Maîtrise du Débit de Perfusion
Le débit de la perfusion doit être maîtrisé par tout personnel soignant qualifié. L’acquisition et la maîtrise du calcul de dose font partie du standard de la pratique infirmière pour garantir l’administration sécurisée des traitements. Au quotidien, les infirmier(e)s réalisent des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE).
Les calculs de doses sont l’un des critères d’évaluation de la compétence infirmière n°4 intitulée « Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique » : “Exactitude du calcul de dose”. Ils impliquent la capacité des infirmier(e)s à administrer des traitements de manière précise et sécurisée, en respectant les prescriptions médicales et en garantissant la sécurité des patients.
Responsabilité et Sécurité
L’infirmier(e) administre les médicaments dans le cadre de son rôle sur prescription, en se basant sur la prescription médicale et en tenant compte du conditionnement pharmaceutique et du mode d’administration. Une erreur de calcul de doses peut avoir diverses origines (erreur de conversion d’unités, mauvaise compréhension des prescriptions, débit ou dose incorrects…). Elle peut compromettre l’état de santé du patient ainsi que la qualité des soins, car celui-ci reçoit une dose médicamenteuse inappropriée pendant une certaine période.
Les effets pharmacologiques peuvent être sévères, soit parce que le problème de santé n’est pas traité de manière adéquate (on parlera alors de sous-dosage), soit parce que le principe actif est toxique en grande quantité dans le corps (on parlera donc de surdosage). Cette faute professionnelle du/de la soignant(e) peut causer une détérioration de l’état de santé du patient. Cela peut être une atteinte physique et/ou psychique, une aggravation de l’état de santé du patient, voire son décès.
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La responsabilité infirmière en cas de faute d’administration de traitement est engagée. Selon l’article R4312-32 du Code de la santé publique : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge. »
L’infirmier(e) est tenu de respecter les prescriptions médicales et de veiller à leur bonne exécution. En cas de faute, telle qu’une erreur de dosage ou l’administration d’un médicament non prescrit, l’infirmier(e) peut être tenu(e) responsable en cas de conséquence sur la santé du patient. Cette responsabilité peut être engagée sur le plan civil, pénal et disciplinaire. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
Outils et Méthodes de Calcul
Qu’il s’agisse de doser un médicament, de calculer un débit de perfusion ou d’interpréter des résultats, les calculs sont omniprésents en pratique clinique. Le tableau de conversion et d’unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu’ils/elles calculent les doses de médicaments.
Conversion d’Unités
Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente. Par exemple : Madame G. vous indique des dorsalgies avec une échelle numérique (EN) à 6/10. Le médecin vous a prescrit du Doliprane 1 g. Vous disposez de gélules de Doliprane dosées chacune à 500 mg. Selon le tableau de conversion, 1 g de Doliprane correspond à 1000 mg. Pour administrer la dose prescrite, vous devez donner à Madame G. 2 gélules.
Règle de Trois
Le « produit en croix » ou la « règle de trois » permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s’aidant d’un tableau.
Unités Internationales (UI)
Elles garantissent une uniformité mondiale dans les prescriptions et permettent de comparer les doses entre produits de différentes origines. Il faut comprendre que les UI ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique. Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d’une substance à l’autre.
Proportionnalité
Cette méthode repose sur une règle simple et intuitive. L’idée est que si l’on divise le volume d’une solution, la quantité de principe actif se divise dans les mêmes proportions. Par exemple, si une solution contient 10 g de produit actif dans 20 mL, alors dans 10 mL (deux fois moins de volume), il y aura aussi deux fois moins de produit, soit 5 g.
Calculs de Débit : Formules et Applications
Débit en Gouttes/Minute
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faut appliquer la formule suivante :
Débit (en gouttes/min) = (Volume total en mL x Nombre de gouttes/mL) ÷ Durée en minutes
Débit en mL/Heure
Pour calculer un débit en mL/h, il faut appliquer la formule suivante :
Débit (en mL/h) = Volume total en mL ÷ Durée en heures
Dispositifs d’Administration : PSE et PCA
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d’administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers. Aussi appelés seringues auto-pousseuses (SAP), ce sont des dispositifs électriques destinés à pousser sur le piston d’une seringue, reliée au patient par voie sous-cutanée ou intraveineuse, afin d’administrer un débit fixe en continu.
La PCA (Patient Controlled Analgesia), aussi nommée analgésie autocontrôlée par le patient, est un système permettant au patient de s’administrer de la morphine. Ce dispositif délivre un débit continu de morphine et permet au patient de s’auto-administrer des doses supplémentaires à la demande.
Sécurisation de l’Administration des Médicaments
Lecture Attentive de la Prescription Médicale
Avant d’administrer un traitement, l’étape de la lecture et de l’analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. Les prescriptions médicales sont de plus en plus souvent informatisées dans le dossier du patient.
Collaboration et Communication
Demandez conseil auprès de vos collègues infirmier(e)s : en cas de doute, sollicitez l’avis de vos collègues qui pourront vous apporter leur expertise et leur expérience. Communiquez avec le médecin prescripteur du traitement : en cas de doute persistant, contactez directement le médecin prescripteur pour obtenir des clarifications et des confirmations.
Règle des 7B
Bien que la règle des 5B reste une référence incontournable en pratique infirmière et à l’IFSI, elle évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ».
Étiquetage
Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions : c’est obligatoire et cela permet la bonne réalisation des 7B.
Gestion des Médicaments à Haut Risque
La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
Équianalgésie
La posologie d’un traitement varie selon la voie d’administration. Lorsqu’un changement de voie est nécessaire, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique.
Particularités en Pédiatrie et Gériatrie
Pédiatrie
Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse. Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l’organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d’ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Gériatrie
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Avec l’âge, la fonction rénale et hépatique diminue, réduisant l’élimination des médicaments. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l’organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves. Les personnes âgées sont souvent exposées à la polymédication, à savoir la prise simultanée de plusieurs médicaments, ce qui augmente le risque d’interactions médicamenteuses et potentialise des effets indésirables plus ou moins graves.
Traçabilité et Documentation
Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. Juridiquement, un soin non tracé dans le DPI du patient est considéré comme non réalisé. Il faut donc effectuer une documentation rigoureuse pour être en conformité avec les normes légales et garantir la sécurité des patients.
Conseils Pratiques
- En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient, car les erreurs peuvent être graves, voire fatales pour lui.
- En cas de doute sur la prescription, demandez d’abord l’avis du médecin prescripteur.
- N’hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs : ce n’est pas interdit !
- N’hésitez pas à réfléchir à voix haute : cela permet de clarifier vos pensées et d’éviter les erreurs.
- Exercez-vous régulièrement : que ce soit en IFSI ou en stage, révisez et pratiquez avec des exercices variés, utilisez des ouvrages d’exercices et de méthodologie (version de poche, guide du calcul…), des exemples concrets et des situations cliniques pour vous entraîner.
- Adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs et minimiser les manipulations.
- Enfin, ne restez jamais seul(e) face à un doute. Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire : la sécurité du patient est une priorité et le travail en équipe en est la clé.
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