La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), offre une solution aux couples hétérosexuels et lesbiens, ainsi qu'aux femmes seules, qui rencontrent des difficultés à concevoir un enfant naturellement. On estime le taux de réussite de la PMA entre 10 et 22 %. Plusieurs techniques existent, allant de l'insémination artificielle, une méthode simple, à la fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection (ICSI), une procédure plus complexe. Cet article explore en détail ces différentes options, leurs indications et leurs implications.
Les Techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Trois techniques de PMA sont autorisées en France : la fécondation in vitro (FIV), l’insémination artificielle et l’accueil d’embryon.
L'Insémination Artificielle (IA)
C’est la technique la plus simple de PMA. L'insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. La fécondation (c’est-à-dire la rencontre ovocyte et spermatozoïde) se fait selon le processus naturel « in vivo » dans la trompe, donc à l’intérieur du corps de la femme. L’insémination est un acte indolore qui prend quelques instants. Elle est suivie d’un repos de 15 minutes. Elle peut être répétée tous les mois, mais les meilleurs résultats s’obtiennent dans les 3 à 4 premiers essais. Contrairement à une idée trop souvent répandue, il n’est pas obligatoire de commencer par des inséminations.
Procédure :
- Stimulation de l'ovulation (pas systématiquement) : L’ovulation de la femme est stimulée avec des injections pour produire plusieurs ovocytes.
- Recueil du sperme : Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme peut provenir du conjoint ou d'un donneur.
- Préparation du sperme : Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
- Fécondation : La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. La FIV consiste à prélever par voie vaginale les ovocytes (ovules) après stimulation de l’ovulation, puis à mettre les ovocytes en présence de spermatozoïdes. L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire. Il existe deux techniques de FIV : la FIV classique et la FIV avec micro-injection, aussi appelée FIV ICSI pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ». Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine.
FIV Classique
Procédure :
- Stimulation hormonale : La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher la maturation de plusieurs ovocytes. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés.
- Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
- Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Fécondation in vitro : Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Transfert d'embryons : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible.
- Congélation des embryons surnuméraires : Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
FIV avec Micro-Injection (ICSI)
Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme.
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Procédure :
- Stimulation hormonale : La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
- Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
- Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSI).
- Micro-injection : Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux. Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette. L’ICSI. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
- Transfert d'embryons et Congélation : Identiques à la FIV classique. Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale. Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés.
Culture Embryonnaire et EmbryoScope®
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
L'Accueil d'Embryon
Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.
Le Don de Gamètes
C’est quoi le don de gamètes ? Le don de gamètes désigne le don d’ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA. Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Modalités d’Accès à la PMA en France
Qui peut bénéficier d’une PMA ? La PMA s’adresse aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules cisgenres. Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se déroule la PMA ? La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes, un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes, un médecin biologiste, un psychiatre ou un psychologue et un assistant social. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
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Risques et Effets Indésirables Potentiels
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
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