Découvrez les Meilleurs Diagnostics Infirmiers en Maternité : Exemples Pratiques et Conseils Essentiels

La démarche de soins infirmiers en maternité est un processus essentiel pour assurer une prise en charge globale et personnalisée de la patiente. Elle vise à identifier les besoins de la personne, poser un diagnostic infirmier, formuler des objectifs de soins, mettre en œuvre des actions et les évaluer. Cet article explore les différentes étapes de cette démarche, en fournissant des exemples concrets et en mettant l'accent sur l'importance du diagnostic infirmier dans le contexte de la maternité.

Introduction à la Démarche de Soins Infirmiers

La démarche de soins est un processus de résolution de problèmes en soins infirmiers. C’est un parcours dynamique qui a pour but de les déceler et les résoudre. Elle permet aussi la continuité des soins en fonction des éléments transmis. La démarche de soins s’inscrit dans l’article R4311-3 du Code de la Santé Publique : » {l’infirmier} identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre des actions et les évalue« . Elle consiste à effectuer toute la réflexion logique nécessaire pour déceler des problèmes et trouver des solutions efficaces et personnalisées. Elle permettra donc une prise en charge globale et personnalisée du patient tout en favorisant son autonomie, en améliorant sa qualité de vie, et participer à la promotion de sa santé.

Les Étapes Clés de la Démarche de Soins

La démarche de soins infirmiers se décompose en plusieurs étapes essentielles :

Le recueil d’informations (ou recueil de données)
L’analyse des informations recueillies
La planification des soins
La réalisation des soins
L’évaluation et le réajustement si nécessaire

Une étape supplémentaire peut être ajoutée, de manière facultative, avec le recueil d’information. Il s’agit de la présentation de l’établissement de soins et de l’unité dans lequel vous êtes en stage. Cette présentation permet à la personne qui vous écoute (ou qui vous lit) de mieux comprendre la démarche de soins que vous allez lui exposer.

Le Recueil d'Informations

Cette collecte de données permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape descriptive a pour but de rechercher des informations permettant d’appréhender le patient dans sa globalité. Le recueil de données nous renseigne sur qui est le patient, ce dont il souffre, ses habitudes de vie, de le situer dans son environnement, de l’état de satisfaction de ses besoins fondamentaux, identifier les conséquences de la survenue de sa pathologie…Il nous permet de recenser les informations ayant une importance pour la prise en charge actuelles (l’avulsion des dents de sagesses en 1975 pour un patient de 60 ans venu pour une coloscopie n’a pas grand intérêt).

Lire aussi: Enjeux du Diagnostic Génétique

Voici une aide pour établir cette collecte d’informations.

Identité : NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l’anonymat sur vos documents en n’inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple).
Numéro de chambre : permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple…
Âge / Date de naissance
Nationalité et langue parlée : la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale ; la langue parlée afin de communiquer aisément avec votre patient.
Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle déclarée ou accident du travail.
Situation socio-professionnelle : pour connaître l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile ?
Situation familiale : entourage, enfant(s), personnes à charge…
Adresse (seulement la ville) : permet d’identifier des problèmes éventuels d’éloignement. Connaître le type d’habitation pour envisager la suite de l’hospitalisation.
Éléments significatifs de la personne : préciser par exemple si existence de troubles cognitifs, des problèmes sociaux, d’une éventuelle déficience visuelle/auditive/cognitive…. En résumé, tous les éléments qui vont permettre de s’adapter au mieux au patient.
Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation actuel afin de situer la prise en charge dans le temps), et type d’entrée (directe? via les urgences?…). Si le patient a eu un geste chirurgical, préciser le jour auquel il se situe après l’opération.
Motif d’hospitalisation : permet de situer le type de prise en charge pour ce patient.
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Allergies connues
Histoire de la maladie
Résumé de l’hospitalisation en cours
Différents appareillages dont le patient est porteur (VVP, SAD, drain, pansement….)
Devenir de la personne si connu
Médecin référent du patient (optionnel)
Personne de confiance / personne à prévenir

Quels moyens utiliser ? L’entretien avec la personne soignée, ses proches, son médecin traitant.

Quelles sources d’informations utiliser ?

Le patient : c’est lui qui se connait le mieux. Il est donc le plus à même d’expliquer la situation, et de répondre aux questions.
Le dossier du patient : dossier médical, dossier de soins, courrier du médecin traitant, dossier informatisé, dossier papier….
Les proches du patient : personnes ressources du patient qui connaissent son environnement, son mode de vie, éventuellement les difficultés rencontrées… Ils sont un véritable pilier pour le patient, et encore plus quand celui-ci est dans l’incapacité de répondre (enfant, état de choc, troubles cognitifs…).
Les membres de l’équipe soignante pluridisciplinaire : essentiellement consigné dans les transmissions écrites ou orales.

Toutes ces informations permettent de faire l’anamnèse, qui correspond au profil global du patient. Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l’anamnèse est le « recueil d’informations qui tracent le portrait d’une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers.

Analyse des Informations et Diagnostic Infirmier

Cette étape permet à l’infirmier de formuler des problèmes de santé et d’aboutir à des diagnostics infirmiers. Elle demande la mobilisation des connaissances théoriques mises en lien avec l’interprétation des informations recueillies.

Problèmes qui relèvent de la compétence médicale.
Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale : problème en collaboration.
Problèmes de santé de la responsabilité de l’infirmier : diagnostics et problèmes infirmiers.

L’infirmier peut être comparé à des détectives (de la Santé), c’est à dire, savoir trouver des indices et leur donner un sens. Il faut identifier la cause du problème et d’en observer ses manifestations.

Le diagnostic infirmier = Problème de dépendance + cause (source de difficulté) + manifestations (signes). Il peut-être réel ou potentiel.

P = Problème ou risque de problème. E = Cause, « lié à… », « reliée à… »S = Signes « ‘se manifestant par… ». (le diagnostic infirmier potentiel n’est pas concerné par les signes).

Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle.
Risque d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge.

Planification des Soins

Cette étape correspond à l’élaboration du projet de soins du patient. Elle consiste à générer la stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés grâce à des objectifs de soins. Un objectif se formule, pour le patient, avec un verbe d’action et un délai. Il est centré sur la personne et/ou son entourage. Les actions de soins relèvent uniquement du rôle infirmier, visent le mieux-être de la personne soignée, complètent ce que le patient accomplit et suppléent ce qu’il ne peut pas faire seul. Le but est de conserver un degré optimal d’indépendance.

Ces actions doivent être personnalisées, évaluables, compatibles avec des objectifs, tenir compte des ressources du patient et du service de soins, et si possible, créative. Les critères d’évaluation de l’objectif doivent être des éléments concrets à mesurer et observer. Ces éléments sont inscrits dans l’objectif.

Le patient réussira à se mobiliser avec une canne d’ici 24h.

Réalisation des Soins

C’est la mise en oeuvre des décisions prises à l’étape suivante, l’application du projet de soins. Se fait selon les critères du soin : efficacité, confort, organisation, responsabilité, sécurité, économie, transmission. L’ensemble de ces actions visent la disparition du problème de dépendance. Lorsqu’elles sont terminées, elle doivent faire l’objet de transmissions orales (L’aide à la toilette de M. A.

Évaluation et Réajustement

A cette étape, vous devez être en mesure à répondre à la question « Ai-je atteint mon objectif ?« . Pour cela, il faut procéder au recueil de données d’évaluation, comparer les données obtenues à celles antérieures, évaluer l’efficacité et réajuster si besoin. Il se peut que l’objectif ne soit pas entièrement atteint. l’infirmier doit alors identifier les actions à réajuster ou à apporter. SI l’objectif n’est définitivement pas atteint, l’infirmier devra chercher les raisons de cet échec.

Focus sur le Diagnostic Infirmier

Le diagnostic infirmier correspond, selon la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) à « un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, ou aux processus de vie d’un individu, d’une famille ou d’une collectivité. Le rôle de l’infirmier(e) ne se limite pas à effectuer des actes et prodiguer des soins actes, il comprend également la compréhension de l’état de santé du patient, de sa pathologie, de ses besoins en passant par ses réactions humaines : c’est là qu’intervient le diagnostic infirmier.

Importance du Diagnostic Infirmier

Le diagnostic infirmier permet d’organiser les connaissances infirmières, la recherche et la réflexion. Le raisonnement clinique est un processus cognitivo-comportemental qui intervient à chaque étape de la démarche clinique IDE, notamment les diagnostics. Peu utilisé par les infirmier(e)s, le diagnostic infirmier est néanmoins un outil de réflexivité intimement lié à la planification de soins. Son exactitude et sa pertinence sont influencées par les connaissances théoriques et l’expérience du professionnel de santé. Il est important d’impliquer le patient, mais aussi sa famille et/ou son entourage lors de l’élaboration du diagnostic infirmier. Cette approche participative renforce la relation soignant-soigné et favorise une meilleure adhésion aux plans de soins.

Formulation du Diagnostic Infirmier

Pour élaborer un diagnostic pertinent, l’infirmier(e) doit avant tout comprendre chaque diagnostic infirmier particulier. Par exemple, pour diagnostiquer de façon correcte la fatigue, le professionnel de santé doit en connaître les caractéristiques, à savoir les signes cliniques et les symptômes. Il existe deux façons principales de formuler ce diagnostic, en fonction de la nature du problème de santé.

Problème de santé réel : le diagnostic infirmier sera formulé en tenant compte des symptômes manifestes et des signes cliniques observables. Par conséquent, le diagnostic infirmier sera directement lié à un problème de santé existant et observable. Le terme “lié à” est utilisé pour indiquer la cause ou la source du problème de santé.
Problème de santé potentiel (risque) : le diagnostic infirmier sera formulé de manière préventive. Il se basera donc sur des facteurs de risque. Ce diagnostic infirmier permet de mettre en place des actions et des soins dont le but est de prévenir l’apparition d’un problème de santé. On utilise le terme “risque de” qui signifie que le patient pourrait développer un certain problème de santé à l’avenir. Puis, nous emploierons le terme “lié à” pour indiquer les facteurs qui augmentent la probabilité de ce risque de problème de santé. Le terme “se manifestant par” n’est pas utilisé dans ce contexte, car un risque ne présente pas de signes cliniques ou de symptômes.

Il est important de ne pas classer tous les risques comme des diagnostics infirmiers, car certains relèvent d’une prise en soins collaborative. Par exemple : un patient ayant subi un AVC présente une “dissociation automatico-volontaire”, identifiée par l’orthophoniste : il s’agit d’un problème géré de façon collaborative. “Altération de la communication” ne doit pas être identifié comme un diagnostic infirmier.

Diagnostic Infirmier vs. Diagnostic Médical

Le diagnostic infirmier ne se substitue pas au diagnostic médical : ils sont complémentaires. Ils forment un duo indissociable pour une prise en soin holistique du patient, qui tient compte de sa pathologie et de ses conséquences sur les plans physique, psychologique et social. De plus, ce diagnostic peut avoir des effets très positifs, comme dans le cas d’une “observance efficace des instructions”. Néanmoins, il est important de souligner que l’identification de tels diagnostics peut être complexe et que les étudiant(e)s en soins infirmiers ont tendance à ne pas les utiliser régulièrement.

Pour rappel, le diagnostic infirmier décrit les réactions humaines du patient face à ses problèmes de santé, ce qui permet de déterminer ses besoins spécifiques. Ce diagnostic est orienté vers la personne, ce qui signifie qu’il prend en compte l’individu dans sa globalité, et non seulement sa maladie. De plus, le diagnostic infirmier est dynamique et peut être modifié à tout moment de la maladie selon les réactions du patient. Cela permet une prise en charge adaptée et évolutive, en fonction de l’état de santé du patient. Enfin, le diagnostic infirmier guide les actes infirmiers relevant du rôle propre de l’infirmier(e).

Le diagnostic médical “permet de reconnaître une maladie pour en assurer une prise en charge appropriée. Le diagnostic, élément essentiel de la décision médicale, relève de la responsabilité du médecin.”2 Il décrit le processus de la pathologie, ce qui permet au médecin de déterminer le traitement approprié et d’établir une prescription médicale. Contrairement au diagnostic infirmier, le diagnostic médical est orienté vers l’organe et la pathologie. Il se concentre sur la maladie elle-même et sur l’organe ou le système corporel affecté. En général, le diagnostic médical peut être constant tout au long de la maladie ou, à contrario, il peut évoluer (par exemple une décompensation ou une régression). Il fournit un cadre stable pour le suivi de l’évolution de la maladie et l’ajustement du traitement. Enfin, le diagnostic médical guide l’acte médical en déterminant les interventions médicales nécessaires, qui sont parfois déléguées à l’infirmier(e) dans son rôle sur prescription.

Difficultés et Recommandations

Le problème le plus récurrent, pour les étudiant(e)s en soins infirmiers, est de savoir identifier les risques sans en faire une liste qui n’a pas de sens. Dans la pratique, le diagnostic infirmier est peu mobilisé par les soignant(e)s en poste, alors que c’est lui qui donne la possibilité aux infirmier(e)s d’être autonomes dans leurs activités et leurs prises en charge. Il découle de l’analyse que chacun(e) fait de la situation rencontrée. Ce diagnostic concerne le patient, mais aussi, en fonction des situations, son entourage. Il n’est pas nécessaire, voire même pertinent, d’avoir une multitude de diagnostics infirmiers, car parfois certains sont liés. Le diagnostic infirmier consiste à exprimer clairement le problème principal identifié et validé avec le patient.

Exemples de Situations en Maternité et Diagnostics Infirmiers Possibles

Pour illustrer l'application de la démarche de soins et du diagnostic infirmier en maternité, prenons l'exemple de Madame Jeanne L., une patiente en suites de couches.

Cas de Madame Jeanne L.

Vous êtes infirmière dans un service de maternité et vous avez en charge les soins de suites de couches de dix parturientes. Parmi celles-ci Madame Jeanne L., mariée, 32 ans, qui a accouché à terme, par voie basse, le 28 mai à 5h30, d'un petit Jérémie de 3kg5. Accouchement long avec épisiotomie latérale gauche et pose de 7 fils. Primigeste, la grossesse de Madame Jeanne L. s'est déroulée normalement. Elle a pris 18kg pendant sa grossesse. Au retour de la salle de travail à 9h, Madame Jeanne L. est fatiguée et se plaint beaucoup de la durée de l'accouchement et de son épisiotomie qui la gène beaucoup pour se mobiliser. Ses constantes sont les suivantes : 36°7, TA 10/7, pouls 72. Ses pertes sanglantes sont normales. A la lecture du dossier, vous constatez que Madame L. n'a aucun antécédent médico-chirurgical notable avant sa grossesse. Elle travaille pour une agence d'intérim comme hôtesse d'accueil depuis l'âge de 20 ans et habite un petit deux pièces, au troisième étage sans ascenseur. C'est une femme d'1m65 qui pèse actuellement 70kg, brune, aux cheveux longs. Elle n'a que deux chemises de nuit et un soutien gorge d'allaitement, sa trousse de toilette est sommaire. Une amie doit venir la voir et s'occuper de lui apporter des vêtements pour elle et Jérémie. Le mari a quitté le domicile conjugal au début de la grossesse et une procédure d'expulsion a été entreprise par son propriétaire pour retard de paiement. Madame L. désirant allaiter, la mise au sein est un peu difficile, la position assise se révélant douloureuse. Jérémie tète bien. Madame L. le trouve très petit et très endormi. Le 29 et le 30 madame L est toujours apyrétique, le pouls et la TA sont normaux. Les lochies sont abondantes mais leur couleur et leur odeur sont normales. Elle est la plupart du temps couchée même pour allaiter, se plaignant de l'épisiotomie. Celle-ci est un peu inflammatoire et les toilettes vulvaires ne lui apportent pas d'amélioration. Elle ne s'intéresse pas beaucoup à Jérémie disant que lui aussi est fatigué. Elle ne finit pas ses repas disant qu'il serait temps qu'elle fasse un régime, mais elle grignote les sucreries que son amie lui a apportées. Elle n'a pas eu de selles depuis son accouchement. Dans l'après-midi du 30 madame L. a une importante montée laiteuse : ses seins sont tendus et douloureux, la tétée de Jérémie ne la soulage pas. Dans la nuit du 30 au 31 à 2h du matin madame L. veut se lever pour aller uriner, elle se sent mal et appelle la veilleuse qui la trouve très pâle, debout à côté de son lit, elle la recouche avec beaucoup de difficultés. Il prescrit une NFS, VS et un prélèvement endocervical, qui sont réalisés en urgence. Recouchée madame L. se senti mieux et se rendort. Le 31 au matin les constantes de madame L. sont les suivantes : T°38°3, Pouls 92, TA 9/6. Les lochies sont abondantes, épaisses, foncées et nauséabondes. Elle a froid, son abdomen est très douloureux. Elle ne peut se lever pour aller uriner. Le médecin vient l'examiner et retrouve un utérus mou et gros, douloureux à la palpation. Il diagnostique une endométrite du post-partum. Il explique à madame L. que l'allaitement doit être suspendu et que lui propose de tirer son lait pour reprendre l'allaitement ultérieurement. Celle-ci refuse dit qu'elle est trop fatiguée, elle vous explique ensuite que son fils ressemble beaucoup à son mari et elle se demande si elle sera une bonne mère pour lui. Quand on vient lui présenter Jérémie, elle le regarde à peine et ne s'intéresse pas à ce que dit la puéricultrice sur la reprise de poids du bébé. Elle vous confie ensuite qu'elle ne sait pas comment elle va faire pour payer le forfait journalier, si son hospitalisation se prolonge.

En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et sur vos connaissances, dégagez les problèmes réels et/ou potentiels de madame L. le 31 mai et formulez 3 hypothèses de diagnostics infirmiers.

Problèmes réels et/ou potentiels de Madame L. le 31 mai :

Douleur liée à l'épisiotomie.
Risque d'infection lié à l'épisiotomie et à l'endométrite.
Fatigue post-accouchement.
Difficultés d'allaitement.
Problèmes financiers liés à l'hospitalisation et à sa situation socio-professionnelle.
Isolement social et absence du conjoint.
Anxiété liée à sa capacité à être une bonne mère.
Constipation.
Rétention urinaire.

Hypothèses de diagnostics infirmiers :

Douleur aiguë liée à l'épisiotomie se manifestant par des plaintes de douleur et une gêne à la mobilisation.
Risque d'infection lié à l'épisiotomie et à l'endométrite.
Anxiété liée à la capacité d'être une bonne mère se manifestant par des inquiétudes concernant son fils et son rôle maternel.

Autre Exemple : Madame P., Suite à une Césarienne

Vous êtes IDE en service de maternité. Ce matin, à votre arrivée à 7h00, vous prenez en charge Mme P., 30 ans, primipare (à terme, suivie sans aucune anomalie pendant la grossesse), suite à sa césarienne sous péridurale hier soir à 22h55. Elle n’a aucun antécédent particulier, ne prend aucun traitement au quotidien. L’intervention s’est bien déroulée, la patiente est revenue en chambre vers 1h du matin. Quelques minutes après le retour, la patiente a été très douloureuse (EN à 10/10) nécessitant l’administration de 2mg de Chlorhydrate de morphine sous-cutanée conformément au protocole du service. Elle est porteuse d’une voie veineuse périphérique (VVP) 18G posée au bloc et a eu une sonde à demeure (SAD) retirée à 6h conformément à la prescription. La plaie chirurgicale est fermée par 15 agrafes.

Risques pour Mme P. au moment de la prise en charge :

Douleur post-opératoire.
Risque d'infection de la plaie chirurgicale.
Risque de complications liées à l'anesthésie péridurale.
Risque de thrombose veineuse profonde (TVP).
Constipation post-opératoire.
Difficultés à la mobilisation.

Surveillances chez Mme P. :

Évaluation de la douleur (échelle EN).
Surveillance des constantes (température, TA, pouls).
Surveillance de la plaie chirurgicale (rougeur, chaleur, écoulement).
Surveillance des lochies (quantité, couleur, odeur).
Surveillance de la reprise du transit intestinal.
Surveillance des signes de TVP (douleur, œdème, chaleur au niveau des membres inférieurs).
Surveillance de la diurèse.

Traitements antalgiques et effets indésirables :

Palier 1 (Paracétamol): Effets indésirables rares (réactions allergiques).
Palier 2 (Nefopam): Effets indésirables possibles (nausées, vomissements, sécheresse buccale, tachycardie).
Palier 3 (Chlorhydrate de morphine): Effets indésirables fréquents (constipation, nausées, vomissements, somnolence, dépression respiratoire).

Surveillances du traitement par Lovenox® et pourquoi :

Surveillance des signes de saignement (saignements de nez, ecchymoses, hématomes).
Surveillance de la numération plaquettaire (risque de thrombopénie induite par l'héparine).

Le Lovenox® est prescrit pour prévenir le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) après la césarienne.

tags: #diagnostic #infirmier #maternité #exemples

Diagnostic Infirmier en Maternité : Exemples et Application