La grossesse est une période de changements physiologiques importants pour la femme. Parmi les complications qui peuvent survenir, le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Après l'accouchement, la glycémie redevient généralement normale. Cependant, il est crucial de comprendre le diabète post-partum, ses risques et sa prise en charge.
Définition du Diabète Post-Partum
Le terme "diabète post-partum" peut désigner différentes situations. Il regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-fœtal n’est probablement pas le même : des femmes qui ont un trouble de la tolérance glucidique antérieur à la grossesse (mais méconnu) et des femmes qui développent un trouble de la tolérance glucidique au cours de la grossesse. Il est essentiel de distinguer ces situations pour une prise en charge appropriée.
Diabète de Type 2 Méconnu Découvert Pendant la Grossesse
Il s'agit d'un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement. La fréquence des diabètes de type 2 antérieurement méconnus découverts en début de grossesse est estimée à 0,5 à 3 % des grossesses.
Diabète Gestationnel Résolu
Il s'agit d'un diabète gestationnel découvert au 2e trimestre le plus souvent ou au 3e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2.
Dépistage et Diagnostic du Diabète Gestationnel
Le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel reposent sur des tests de charge orale en glucose (HGPO).
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Stratégies de Dépistage
Les stratégies en 1 temps sont basées sur la réalisation, dans la population cible, d’une HGPO après charge en glucose de 75 g. La France a fait le choix d’une stratégie en un temps. Le dépistage peut être universel (toutes les femmes) ou sur facteurs de risque. En France, le dépistage est recommandé en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
- Indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité)
- Âge > 35 ans
- Antécédent de diabète gestationnel
- Antécédent de macrosomie
- Antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète
Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, entre le 5e et le 6e mois, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures.
Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce. Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic.
Interprétation des Résultats
Avec un dépistage systématique par rapport à un dépistage ciblé, le nombre de faux négatifs diminue, mais inversement le nombre de faux positifs s’accroît. La valeur prédictive positive du test de dépistage (O’Sullivan) est faible.
Risques Associés au Diabète Gestationnel et Post-Partum
Le diabète gestationnel peut entraîner divers risques pour la mère et l'enfant, tant pendant la grossesse qu'après l'accouchement.
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Risques Pendant la Grossesse
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne.
Risques pour le Bébé
La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après que la tête est sortie), source de paralysie du plexus brachial (étirement du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur). Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie.
Risques à Long Terme pour la Mère
Chez des femmes ayant un diabète gestationnel, le risque de diabète à distance de la grossesse varie entre 2 % et 70 % selon les populations d’étude et leur durée de suivi, mais l’incidence réelle du diabète post-gestationnel est inconnue. Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont, plus tard, un risque augmenté de diabète de type 2 (le diabète de type 2 et le diabète gestationnel partagent les mêmes facteurs de risque). Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur.
Le syndrome métabolique (× 2 à 5) et les pathologies cardiovasculaires (× 2) sont également plus fréquents chez des femmes qui ont présenté un diabète gestationnel.
Risques à Long Terme pour l'Enfant
À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies (dermatite atopique, troubles respiratoires) chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme. Les mécanismes de ces pathologies suggèrent une programmation fœtale au travers de mécanismes épigénétiques.
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Prise en Charge du Diabète Gestationnel et Suivi Post-Partum
La prise en charge du diabète gestationnel est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes et les endocrinologues-diabétologues mais aussi, et bien qu’il s’agisse d’une grossesse pathologique, les sages-femmes. La prise en charge du diabète gestationnel peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique.
Prise en Charge Pendant la Grossesse
Dans un premier temps, la prise en charge est hygiénodiététique. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. En réalité, il ne s’agit pas de prescrire, comme on le voit parfois, un régime alimentaire mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas. Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (< 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L en postprandial), une insulinothérapie sera proposée.
Suivi Post-Partum
Durant le post-partum, la glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Une prise de sang est réalisée 3 mois après l’accouchement, avant une nouvelle grossesse et tous les 1 à 3 ans selon les cas. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale).
Après la naissance, le risque principal pour le bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si la mère a reçu de l'insuline ou si le nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, le bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Prévention du Diabète de Type 2
Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Vivre avec le Diabète Après la Grossesse
Après l’accouchement, le rythme de vie change. Le quotidien avec bébé, ses nombreuses sollicitations et les nuits difficiles ne facilitent pas la gestion des glycémies. Une période de relâchement de la surveillance du diabète est fréquente après une grossesse aux multiples contraintes diététiques avec toujours pour objectif des glycémies parfaites.
Gestion des Hypoglycémies et Hyperglycémies
Après l’accouchement, les hypoglycémies peuvent être fréquentes car les besoins en insuline diminuent. Si vous avez choisi d’allaiter votre enfant, prenez garde à toujours avoir à portée de main de quoi vous resucrer lors des tétées.
Parler du Diabète aux Enfants
N’hésitez pas à parler du diabète à vos enfants. Ils comprennent ainsi pourquoi maman est de mauvaise humeur ou pourquoi elle a très soif lors d’une hyperglycémie ou encore pourquoi maman doit s’asseoir un instant et se resucrer lors d’une hypoglycémie.
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