La méningite est une inflammation des membranes méningées, souvent d'origine infectieuse. Chez l'enfant, elle représente une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide et adaptée. Cet article se penche sur les recommandations actuelles concernant l'utilisation de la dexaméthasone (DXM) en complément de l'antibiothérapie dans le traitement des méningites bactériennes chez les enfants, en tenant compte des différents agents pathogènes impliqués et des spécificités liées à l'âge.
Épidémiologie et Étiologie des Méningites Bactériennes en Pédiatrie
Hors période néonatale, les étiologies bactériennes des méningites sont principalement dominées par deux pathogènes : le pneumocoque et le méningocoque. L'introduction de la vaccination contre Haemophilus influenzae en 1992 a entraîné une quasi-disparition des méningites dues à ce germe (réduction de 98 %).
En 2016, près de 400 cas de méningites à pneumocoques ont été notifiés au CNRP (Centre national de référence des pneumocoques), dont 114 chez l'enfant. L'incidence globale est de 0,9 cas pour 100 000 habitants, équivalente à ce qu'elle était avant la période vaccinale en 1998-2002, avec depuis 4 ans l'émergence de sérotypes non vaccinaux.
La même année, 522 cas de méningites à méningocoques ont été notifiés en France métropolitaine, avec un taux d'incidence de 0,89 pour 100 000 habitants. Les enfants de 0 à 4 ans sont les plus touchés, représentant environ 40 % de l'ensemble des cas, dont la moitié surviennent durant la première année de vie. Le sérogroupe B représente entre 50 et 60 % des cas, suivant l'âge, tandis que le sérogroupe C représente entre 20 et 30 %. On observe une augmentation de la fréquence des sérogroupes Y (12,3 %) et W (8,9 %), surtout chez les sujets âgés. Un purpura fulminans est observé dans 20 à 35 % des cas, avec une létalité qui peut dépasser 10 % avant un an.
Il est crucial de noter qu'un purpura cutané oriente vers une étiologie méningococcique et doit faire suspecter un risque de purpura fulminans. Le diagnostic de purpura fulminans repose sur la présence d'au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm dans un contexte septique sévère, d'extension rapide et ne s'effaçant pas à la vitro-pression.
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L’incidence des méningites bactériennes est plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte. Elle est estimée, tous âges et tous germes confondus, à 2,2 cas pour 100 000 habitants en France et à 50 cas pour 100 000 habitants dans les pays en développement. La mortalité et les séquelles sont très élevées dans les pays en développement, mais demeurent également préoccupantes dans les pays industrialisés. Les méningites à pneumocoque sont plus fréquentes entre 2 et 12 mois de vie, tandis que les méningites à méningocoque sont plus fréquentes après 12 mois de vie.
Diagnostic des Méningites Bactériennes
Le diagnostic de méningite ne peut être affirmé que par l’examen du LCS (liquide céphalo-rachidien), qui doit être fait en urgence mais chez un patient stabilisé sur le plan hémodynamique, respiratoire et neurologique. Les contre-indications à la PL (ponction lombaire) incluent le purpura fulminans et/ou les troubles hémodynamiques, ainsi que les signes d’engagement cérébral.
L'examen du LCS est crucial pour identifier l'agent pathogène en cause. L'analyse bactériologique du LCS est essentielle, complétée par des hémocultures et des analyses spécifiques du LCS (PCR, recherche d'antigènes). Des signes cliniques évocateurs peuvent orienter vers un germe spécifique.
Les critères biologiques classiques d’infection bactérienne méningée, tels que l’hypoglycorachie franche avec ratio glucose LCS/sérum < 0,4, l’hyperprotéinorachie (> 0,5 g/l), le syndrome infectieux biologique franc (hyperleucocytose ou leucopénie, élévation de la CRP ou de la PCT), sont utiles pour conforter le diagnostic. Mais il faut garder en tête qu’aucun signe clinique ou biologique (mis à part l’examen direct) ne permet à lui seul d’affirmer ou d’éliminer l’hypothèse d’une méningite bactérienne. En particulier, aucun marqueur de l’inflammation n’a suffisamment de sensibilité et de spécificité dans ce contexte, même la PCT. En effet, lors d’un épisode infectieux bactérien, la réaction inflammatoire demande un délai et peut rester négative ou peu importante dans les premières heures (12 heures) d’évolution.
Des examens optionnels, comme le test immunochromatographique (Binax) détectant les polysaccharides de paroi des pneumocoques ou la PCR dans le LCR pour méningocoque, pneumocoque et entérovirus, peuvent apporter des informations rapides. En cas de purpura, une biopsie cutanée peut permettre de retrouver le méningocoque jusqu'à 24 heures après le début de l'antibiothérapie.
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Prise en Charge Initiale et Antibiothérapie
La prise en charge thérapeutique d’une méningite purulente est une urgence. La moindre suspicion clinique du diagnostic doit conduire à l’hospitalisation, avec monitoring cardiorespiratoire et pose de voies veineuses périphériques de bon calibre. L’orientation d’un enfant avec une méningite bactérienne doit être discutée avec le réanimateur pédiatrique et justifie dans tous les cas le rapprochement vers un service de réanimation pédiatrique prévenu de l’état clinique de l’enfant.
La prise en charge urgente inclut :
- 1re injection d'antibiotique de préférence en IV, ou à défaut en IM. Privilégier ceftriaxone (50 mg/kg sans dépasser 1 g) ou en cas d'indisponibilité céfotaxime (50 mg/kg sans dépasser 1 g).
- Transfert du patient en service de réanimation dans un délai ne devant pas excéder 20 minutes.
- Signalement du cas sans délai par téléphone avant transmission écrite à la plateforme de veille et de gestion sanitaires de l'ARS.
L’antibiothérapie repose sur la prescription d’une C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone). Une monothérapie à doses élevées (méningées) est suffisante pour les méningites bactériennes à méningocoque et à pneumocoque. Le pronostic d’un enfant atteint de méningite bactérienne dépend de la précocité de la mise en route de l’antibiothérapie.
Le traitement initial de référence de la méningite à pneumocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). Le traitement initial de référence de la méningite à méningocoque est également une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions).
Après documentation microbiologique et détermination de la sensibilité du germe causal, le traitement antibiotique peut être modifié selon la 17e conférence de consensus de la SPILF, novembre 2008. Une durée de 10 jours est recommandée en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI aux C3G ≤ 0,5 mg/l, et de 4 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48).
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Place de la Dexaméthasone dans le Traitement des Méningites Bactériennes
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotique. La dose initiale est de 0,15 mg/kg/6 heures, répétée toutes les 6 heures durant les 4 premiers jours. Les indications de la corticothérapie (dexaméthasone) ont été confirmées par la révision de la conférence de consensus en 2017.
L’efficacité d’une corticothérapie est clairement démontrée au cours des méningites à Haemophilus influenzae b. Elle apporte aussi un bénéfice au cours des méningites à pneumocoque.
En cas d’orientation vers un diagnostic de méningite à Haemophilus influenzae b ou à pneumocoque, la prescription de dexaméthasone IV est recommandée de manière simultanée ou au plus tard dans les 12 heures suivant le début de l’antibiothérapie et pendant une durée de 4 jours.
Il est important de noter qu'en revanche, la DXM ne devrait pas être recommandée au cours des MB à méningocoque de l’enfant et du nourrisson du fait de l’absence de démonstration d’efficacité préventive de la mortalité et des séquelles neurologiques.
Traitements Adjuvants et Mesures de Support
Un traitement antalgique est indispensable pour lutter contre les douleurs, sources d’agitation et d’augmentation de la pression intracrânienne de l’enfant. Le traitement d’une crise convulsive et la prévention des récidives sont justifiés et font appel aux antiépileptiques conventionnels.
Une défaillance hémodynamique peut survenir pendant les premières 24 heures malgré le traitement antibiotique. Une infection sévère et invasive (donc une méningite) à bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque et H. influenzae) peut entraîner une réponse inflammatoire systémique excessive.
Prophylaxie et Prévention
L'identification des sujets contacts est utile dans certaines situations. Les bactéries responsables des méningites purulentes proviennent du nasopharynx et sont ainsi susceptibles d’être diffusées à l’entourage. Il s’agit d’un isolement de type « gouttelettes » pendant les 24 premières heures de traitement pour éviter la contagion.
La vaccination contre le sérogroupe B (vaccin protéique Bexsero®) majoritaire en France (deux tiers des cas) n’est pas recommandée autour des cas sporadiques en France.
Méningite à Méningocoque
Prophylaxie de l'entourage (uniquement pour les enfants non vaccinés) : rifampicine 20 mg/kg par jour en 1 prise pendant 4 jours. À la suite de l'antibiothérapie à but curatif, il n'y a pas lieu de prescrire un traitement complémentaire pour éradiquer le portage pharyngé de la souche incriminée si le malade a été traité par une céphalosporine de 3e génération. En revanche, s'il est traité par une autre famille d'antibiotiques, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine pendant 2 jours doit lui être administré dès qu'il est en état de le prendre per os. En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à la rifampicine, un traitement par céphalosporine de 3e génération est alors conseillé. La maladie induisant une immunité, la vaccination du malade contre le sérogroupe en cause n'est pas justifiée.
Méningite à Pneumocoque
Aucune prophylaxie pour l'entourage. Déclaration non obligatoire.
Suivi et Complications
Le suivi immédiat est avant tout infectieux et neurologique. L’apyrexie est obtenue en moins de 7 jours, souvent en moins de 48 heures pour les méningites à entérovirus. Une surveillance clinique rapprochée est nécessaire les 24 premières heures (fièvre, signes neurologiques, périmètre crânien du nourrisson). Une imagerie cérébrale peut être réalisée à 48-72h, ainsi qu'une PL à 48-72h. Un examen audiométrique est recommandé, en particulier pour les méningites à pneumocoque chez le nourrisson.
Autres Méningites Bactériennes
Méningite à Listeria
La méningite à Listeria est exceptionnelle chez l'enfant en dehors de la période néonatale. Elle associe fréquemment des signes d'atteinte du tronc cérébral. Le LCR montre une hyperlymphocytose, une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Le traitement associe amoxicilline 200 mg/kg par jour en IV lente (ou en administration continue) et gentamicine 5 mg/kg par jour pendant les 7 premiers jours. La durée totale du traitement est de 21 jours.
Méningite Herpétique
Elle doit être évoquée en présence de troubles fluctuants de la conscience, de signes neurologiques focalisés ou de convulsions. Le LCR montre une réaction cellulaire discrète à prédominance lymphocytaire, avec une protéinorachie normale ou à peine augmentée et une glycorachie normale. Le moindre doute doit conduire à un traitement immédiat par aciclovir sans attendre les résultats des explorations complémentaires. Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation). La suspicion du diagnostic impose, outre les examens de confirmation, un traitement probabiliste par l'aciclovir IV à la posologie de 10 mg/kg 3 fois par jour, pour une durée de 10 jours. Ce traitement en a profondément modifié le pronostic (mortalité et séquelles chez 2/3 des patients atteints en l'absence de traitement).
Méningites Virales et Encéphalites
On regroupe sous le terme de méningites virales pures les méningites virales sans atteinte encéphalitique ni signes de gravité. Elles ne justifient aucun traitement antibiotique. Leur évolution est spontanément favorable, guérissant sans séquelles avec le repos et un traitement symptomatique. Le diagnostic initial est difficile, car il faut pouvoir éliminer avec certitude une méningite d'une autre origine. L'évolution clinique est brève (3 à 6 jours), mais certains symptômes, en particulier les céphalées, peuvent durer plus longtemps.
Les encéphalites désignent une atteinte du parenchyme cérébral. Les méningo-encéphalites infectieuses partagent des causes virales identiques à celles des méningites virales (entérovirus essentiellement et HHV6, virus de la varicelle et du zona, virus EBV ou virus ourlien).
L’imagerie cérébrale est indispensable en cas de signes évocateurs d’encéphalite, ne faisant différer la PL qu’en cas d’HTIC menaçante ou suspicion de processus expansif intracrânien. Elle ne doit pas pour autant retarder l’instauration du traitement probabiliste par aciclovir IV, qui doit ainsi être commencé avant même l’imagerie cérébrale (et donc la PL).
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