Accouchement après rupture périnéale complète : Tout savoir sur les risques et la gestion optimale

L'accouchement est un moment unique, mais il peut aussi être accompagné de défis physiques, notamment la rupture périnéale. Cet article aborde les risques associés à un deuxième accouchement après une rupture périnéale complète, en s'appuyant sur les données scientifiques et les recommandations actuelles.

Comprendre la rupture périnéale

La déchirure périnéale se produit lorsque le tissu entre le vagin et l'anus (le périnée) se déchire pendant l'accouchement. La déchirure du périnée arrive très fréquemment durant un accouchement. Elle toucherait 9 femmes sur 10. Elles peuvent être classées en différents degrés de gravité :

Déchirure du premier degré : une légère déchirure de la peau ou du tissu vaginal. C’est la plus courante, elle concerne juste la peau et les muqueuses, et touche éventuellement le muscle mais de façon superficielle seulement.
Déchirure du deuxième degré : une déchirure qui atteint les muscles du périnée. C’est une déchirure complète qui atteint les muscles du périnée.
Déchirure du troisième degré : une blessure compliquée qui implique les muscles du périnée et le tissu qui entoure l'anus. Elle peut aller jusqu’au rectum et entraîner une rupture du sphincter anal.
Déchirure du quatrième degré : elle s'étend à travers le rectum. Sa réparation est plus lourde et plus compliquée.

Il peut être fermé : aucune lésion n’est constatée sur la vulve, mais les structures musculaires peuvent être touchées. Elle s’accompagne alors d’hématomes. Dans ce type de cas, le diagnostic n’est pas facile à poser.

Facteurs de risque de rupture périnéale

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de déchirure périnéale pendant l'accouchement :

Primiparité : La déchirure peut arriver lors du premier accouchement à cause de la rigidité accrue des tissus périnéaux.
Poids du bébé : Le poids du bébé exerce également une pression accrue sur le périnée. Il faut donc faire attention à son poids pendant la grossesse.
Antécédents de déchirure périnéale : Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus à risque d'en subir une autre.
Position du bébé : La position du bébé joue un rôle important pendant l’accouchement. Si son visage est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente.
Travail prolongé et poussée intense : Lors de l’accouchement, un travail prolongé et des efforts de poussée intense fragilisent le périnée et augmentent le risque de déchirure.
Accouchement prématuré : En cas d’accouchement prématuré, les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles chez les bébés prématurés, le risque de déchirure peut être aussi imminent.
Périnée trop tonique, pas assez élastique.
Utilisation de spatules ou forceps.
Péridurale trop fortement dosée empêchant de maîtriser sa poussée, entraînant des poussées trop fortes et mal dirigées peuvent venir endommager le périnée et le déchirer.

Risques spécifiques d'un deuxième accouchement après une rupture périnéale complète

Après une rupture périnéale complète lors d'un premier accouchement, le risque de récidive lors d'un deuxième accouchement est accru. Une étude danoise a analysé les facteurs de risques d’un nouveau traumatisme du périnée, lorsque le premier accouchement a occasionné une déchirure du périnée, sur une cohorte danoise. Chez 159 446 femmes, 7 336 (4,6 %) ont présenté une déchirure du périnée lors de leur premier accouchement et 521 (7,1 %) ont récidivé lors du deuxième. Les facteurs de risques de nouvelle déchirure du périnée étaient : le poids du bébé (OR = 2,94 ; 95 % CI 2,31-3,75 par kg augmenté), l’utilisation de ventouse (OR = 2,96 ; 95 % CI 2,03-4,31), une dystocie des épaules (OR = 1,98 ; 95 % CI 1,11-3,54), la durée d’accouchement (OR = 1,08 par année ; 95 % CI 1,02-1,15), l’année de 2e accouchement (OR = 1,06 ; 95 % CI 1,03-1,09) et le premier accouchement avec déchirure du périnée très sévère (stade 4) (OR = 1,72 ; 95 % CI 1,28-2,29).

Les complications potentielles incluent :

Récidive de la déchirure périnéale : Effectivement, si votre déchirure était importante ou profonde, il y a des risques qu’une nouvelle déchirure survienne mais cela dépend surtout de la qualité des points qui ont été réalisés et de la cicatrisation.
Incontinence anale : Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement [14]. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale [15].
Douleurs périnéales persistantes : Ainsi, les déchirures périnéales sévères peuvent engendrer des douleurs pelviennes bien après la naissance.
Dyspareunie : Dans les suites de l’épisiotomie, le généraliste peut être consulté pour des douleurs sur le trajet de l’incision plus ou moins gênantes, entraînant parfois des dyspareunies.
Impact psychologique : Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des patientes qui n’osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n’osent pas aborder ce problème.

Prévention et gestion des risques

Plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre pour minimiser les risques lors d'un deuxième accouchement après une rupture périnéale complète :

Pendant la grossesse

Massage périnéal : Le massage périnéal régulier Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé.
- Assurez vous d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation.
- Installez vous confortablement avec le dos soutenu ou allongez vous sur le côté avec les genoux légèrement pliés.
- Utilisez une huile de massage, une crème hydratante ou de la vitamine E pour lubrifier vos doigts et la zone du périnée.
- Insérez doucement votre pouce ou vos doigts dans le vagin à environ 3 à 4 centimètres de profondeur. Exercez une pression douce vers le bas et sur les côtés pour étirer les tissus du périnée pendant environ 5 à 10 minutes.
Exercices de Kegel : Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale.
Consultation avec un professionnel de santé : Lors de la grossesse suivante, le médecin évaluera lors d’une consultation si un accouchement par voie basse est possible sans risquer une nouvelle déchirure. Il est essentiel de discuter avec votre obstétricien de vos antécédents et des risques potentiels. Une échographie endo-anale peut être demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.

Pendant le travail et l'accouchement

Choisir les bonnes positions d'accouchement :
- Accoucher sur le côté : cette position, également appelée position latérale, permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Elle peut être particulièrement utile si vous avez des douleurs dorsales pendant le travail.
- Accoucher à quatre pattes : la position à quatre pattes, où la femme est à genoux et se penche en avant, peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien. Cette position peut également réduire la tension sur le périnée.
Éviter une poussée trop rapide : Une poussée forte, un bébé qui arrive "comme un boulet de canon" et qui ne laisse pas le temps au périnée de s'étirer progressivement.
Communication avec l'équipe médicale : Toutefois, la communication ouverte avec votre professionnel de santé pendant l'accouchement peut vous aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée.
Épisiotomie : L’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement. L’épisiotomie est toujours un sujet discuté et c’est bien la preuve qu’il n’y a pas de vérité qui s’impose ni pour les patientes ni pour la communauté scientifique. La randomisation pour l’épisiotomie est une chose difficile car dans les équipes, lorsqu’on parle d’épisiotomie médio latérale, tout le monde ne fait pas et ne parle pas de la même chose.
Césarienne : Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée [1-2, 11], avec une morbidité qui a largement chuté. Pour un deuxième accouchement, les principaux facteurs de risque devant faire discuter une césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement [5].

Après l'accouchement

Soins post-partum :
- Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement.
- L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure.
- Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation.
Rééducation périnéale : En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation [35], même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes.
Suivi médical : Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications.

Traitement et rétablissement après une déchirure périnéale

Les petites déchirures peuvent guérir naturellement sans nécessiter de traitement spécifique. Tandis que, les déchirures plus graves peuvent nécessiter des points de suture et un suivi médical attentif. Le rétablissement peut prendre quelques semaines et nécessiter des soins spécifiques, comme l'utilisation de compresses froides, de bains tièdes et d'analgésiques.

Premier traitement à faire:

Suture : les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables ou non résorbables.
Antalgiques : des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits.
Antibiotiques : des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir les infections.
Conseils d'hygiène : il est important de garder la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation.

Conseils pour une meilleure cicatrisation: La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Incontinence anale post-partum

L'incontinence anale est un symptôme tabou qui le restera si on n'aborde pas franchement le sujet avec nos patientes. L'accouchement par voie basse peut occasionner une incontinence anale dans 10 à 15 % des cas. Elle porte le plus souvent sur les gaz et s'améliore avec le temps ou la rééducation. Cependant, ces accouchements difficiles sont l'une des principales causes d'affaiblissement du périnée qui sont responsables de l'incontinence anale des femmes d'âge mûr. L'incontinence anale du post-partum est secondaire à une rupture des sphincters externe et/ou interne de l'anus ou à une lésion du nerf honteux interne (qui commande le sphincter externe). Les principaux facteurs de risque sont la déchirure du périnée, les forceps, le premier et le deuxième accouchement et une épisiotomie trop médiane. Lorsque l'incontinence anale persiste au-delà de 6 mois, il est nécessaire de l'explorer (manométrie anorectale et échographie endoanale) en vue d'une prise en charge thérapeutique (rééducation anale et parfois sphinctéroraphie). Enfin, il est parfois légitime de discuter l'indication d'un accouchement par césarienne en vue de préserver l'anus.

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Accouchement après rupture périnéale complète : Évaluation des risques et gestion