L'accouchement est un processus complexe et fascinant, marqué par le passage du fœtus à travers le bassin maternel. Parmi les différentes étapes de ce parcours, le franchissement du détroit supérieur (DS) constitue un moment clé. Cet article vise à définir précisément le détroit supérieur dans un contexte obstétrical, en explorant son anatomie, son rôle dans l'accouchement et les facteurs qui peuvent influencer son franchissement.
Anatomie du bassin maternel : Un aperçu
Le bassin maternel est une structure osseuse complexe, composée de plusieurs os et ligaments, qui joue un rôle crucial dans la grossesse et l'accouchement. Il est divisé en trois étages principaux :
- Détroit supérieur : Il s'agit du cylindre d'engagement de Demelin, caractérisé par un axe oblique en arrière.
- Détroit moyen : Il correspond au passage entre la colonne vertébrale et la symphyse pubienne.
- Détroit inférieur : Il correspond à la sortie du bassin.
En plus de la structure osseuse, le bassin comprend également des éléments mous, tels que le vagin, le diaphragme profond (releveur de l'anus, ischio-coccygiens et grand ligament sacro-iliaque) et le diaphragme superficiel. Ces éléments se laissent distendre, facilitant le passage du fœtus.
Le détroit supérieur : Définition et importance
Le détroit supérieur (DS) est défini comme le franchissement de ce plan par le plus grand diamètre de la présentation fœtale. En d'autres termes, il s'agit du moment où la tête du bébé (ou, dans certains cas, le siège) s'engage dans le bassin maternel.
Le détroit supérieur est un élément essentiel de la mécanique obstétricale. Ses particularités anatomiques, telles que l’antéversion, l’incurvation du cylindre pelvien et le rétrécissement de l’aire dû au promontoire, imposent une mécanique complexe qui n’existe pas chez les quadrupèdes. Le fœtus doit s'adapter à la forme du bassin en effectuant des mouvements de rotation et de flexion pour pouvoir progresser.
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Facteurs influençant le franchissement du détroit supérieur
Plusieurs facteurs peuvent influencer le franchissement du détroit supérieur, notamment :
- La taille et la position du fœtus : La taille de la tête fœtale, son orientation et sa capacité à se fléchir sont des éléments déterminants. Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique). Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère. La tête du bébé peut parfois mal se fléchir, ce qui pourra l'empêcher de s'engager correctement. L'autre dimension intéressante est le bi-pariétal qui correspond à la largeur de la tête du bébé au niveau des oreilles. Lorsque le bébé fléchit bien sa tête, c'est à ce niveau que se trouve la plus grande largeur qui devra franchir le bassin.
- Les dimensions du bassin maternel : La taille et la forme du bassin maternel sont également cruciales. Un bassin dit "limite" peut rendre le passage de la tête fœtale difficile, voire impossible. On parle de BASSIN LIMITE lorsque le bassin de la mère ne peut pas permettre le passage de la tête du bébé. De manière générale lorsqu’une femme est de PETITE TAILLE (moins de 1,5 mètre) son bassin NE PEUT PAS laisser passer un enfant de poids normal (3 à 3,5 kgs); chez une femme qui a un HANDICAP MOTEUR (des membres inférieurs) l’accouchement par voie basse est IMPOSSIBLE; lorsque les mesures de la tête du bébé sont ÉLEVÉES (BIP PARIÉTAL SUPÉRIEUR OU ÉGAL À 100mm) il est DÉCONSEILLÉ d’effectuer un accouchement par voie basse. On peut également avoir plusieurs autres cas de figure comme un antécédents de FRACTURE DU BASSIN, un GROS BÉBÉ. L’examen du bassin de la femme se fait par TOUCHÉ VAGINAL à la recherche du PROMONTOIRE. S’il est perceptible au doigt lors de cet examen le bassin est dit LIMITE et dans ces circonstances si le poids de l’enfant est compris entre 3 kilos et 3 kilos 500 grammes avec un BIP compris entre 95 et 100mm il est DÉCONSEILLÉ DE FAIRE UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE!
- La dynamique utérine : Les contractions utérines jouent un rôle essentiel en poussant le fœtus vers l'extérieur. Pendant que la femme est en travail, les contractions ont pour rôle de POUSSER L’ENFANT VERS L’EXTÉRIEUR donc même si vous ne faites pas l’effort de pousser l’enfant va sortir!! Mais c’est pas le seul élément qui assure une bonne progression du travail. Il y a également LA MARCHE, bien qu’elle paraît anodine elle aide beaucoup à la DESCENTE de l’enfant afin qu’il puisse traverser cette étape.
- La mobilité du bassin maternel : Le bassin n'est pas une structure fixe, mais plutôt un ensemble d'os reliés par des ligaments qui permettent une certaine mobilité. Cette mobilité peut être influencée par les changements hormonaux de la grossesse et par la position de la mère pendant le travail. La contre-nutation est ce qui se produit lorsque vous pivotez les cuisses vers l'extérieur (position de type "grenouille"): les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent. A l'inverse, la nutation s'obtient lorsque vous vous positionnez "les pieds en dedans" : les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent. La position du bassin (cambré ou décambré) entre aussi en ligne de compte dans ce mouvement du bassin; pour dé-cambrer (rétroversion) le bassin il suffit de plier les cuisses contre votre torse, à l'inverse, tendre les jambes cambrera votre dos (anté-version). Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos.
Variétés de présentation et engagement fœtal
La présentation fœtale désigne la partie du corps du fœtus qui se présente en premier au niveau du détroit supérieur. La présentation céphalique (tête en bas) est la plus fréquente. Quand elle est bien fléchie, elle est dite vertex ou du sommet et son repère est la petite fontanelle. Quand elle est mal fléchie, elle est dite du front ou du bregma et son repère est la racine du nez ou la grande fontanelle. Quand elle est totalement défléchie, elle est dite de la face et son repère est le menton. Dans ce cas, la tête du bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère.
L'engagement fœtal fait référence au passage de la plus grande dimension de la présentation à travers le détroit supérieur. Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale. L'autre possibilité fréquente est l'OIDP, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque droit, côté Postérieur, il a donc le dos vers le côté droit du dos de la mère. On notera que ces deux engagements, l'OIGA et l'OIDP, utilisent la même diagonale du bassin.
La pelvimétrie : Évaluation du bassin maternel
La pelvimétrie est une technique d'imagerie médicale qui vise à mesurer les dimensions du bassin maternel. Elle peut être réalisée par radiographie, scanner ou IRM. La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin.
Cependant, la pertinence de la pelvimétrie dans la prédiction du succès d'un accouchement par voie basse est controversée. En l’absence d’éléments cliniques faisant suspecter un rétrécissement pelvien franc, l’exploration radiologique du bassin n’a plus aucune justification dans les présentations céphaliques. Il est démontré que sa pratique augmente notablement le taux de césarienne sans réduire l’incidence des complications maternelles et néonatales. Pour beaucoup d’auteurs, elle garde une légitimité en cas de présentation du siège. Dans cette situation, elle semble permettre de diminuer le nombre de césariennes en urgence, mais sans modifier le taux global de césarienne.
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