Dépression Anaclitique du Nourrisson : Comprendre, Identifier et Traiter Rapidement

Le statut de la dépression chez l’enfant a suscité de nombreuses controverses au cours des soixante dernières années. Bien que la souffrance dépressive soit une donnée clinique primordiale chez de nombreux adolescents en difficulté, sa reconnaissance chez l’enfant est beaucoup moins évidente. La clinique psychiatrique traditionnelle a souvent ignoré cette éventualité. Jusqu’à la dernière guerre mondiale, la littérature psychiatrique écartait l’idée d’une maladie dépressive chez l’enfant. Leo Kanner, dans son manuel de psychiatrie infantile de 1937, considérait la survenue d’un état mélancolique avant l’âge de 15 ans comme rare et douteuse.

La réaction a émergé à partir des années 1950, principalement aux États-Unis. Certains numéros de la revue Nervous Child ont été le théâtre d’une vive polémique concernant la reconnaissance de troubles dépressifs graves chez de nombreux enfants. Des auteurs comme Campbell et Harms (1952) ont attaqué la position officielle de l’American Psychiatric Association, dénonçant l’inadéquation de la grille nosographique héritée de Kraepelin et de Bleuler. Ils ont évoqué une « conspiration à grande échelle » attribuable à la résistance des adultes à se sentir mis en cause par la constatation d’un trouble affectif sévère chez un enfant.

Aujourd’hui encore, de nombreux psychiatres adhèrent à une vision essentiellement organiciste du phénomène, s’efforçant d’en donner une description aussi objective que possible. Ils sont rejoints par ceux qui considèrent, avec Bowlby (1961), que chez l’enfant, il ne peut s’agir que des effets de la privation actuelle d’un objet réel externe. Il en va tout autrement lorsqu’on envisage le phénomène dépressif selon des critères psychodynamiques, et notamment dans une conception psychanalytique du fonctionnement psychique. L’état dépressif est alors perçu comme un phénomène se jouant essentiellement au sein d’une subjectivité, évalué et compris à partir de ce que le sujet lui-même peut en exprimer.

On peut définir l’état dépressif comme la manifestation psychique durable d’une détresse internalisée. La détresse, ici, correspond à ce que Freud appelle Hilflosigkeit, traduit en anglais par helplessness. Ainsi, une dépression est la manifestation clinique d’un état de désaide intrapsychique. Une telle conception psychodynamique de la dépression suppose un psychisme suffisamment constitué, différencié en instances assez stables pour pouvoir jouer l’une contre l’autre, ce qui n’est manifestement pas le cas du nourrisson. Mélanie Klein (1948) a initié l’idée de « position dépressive » pour désigner une période cruciale du développement de l’enfant, avant la fin de sa première année, où il perçoit sa mère à la fois dans sa globalité et dans ses limites physiques.

Cet article vise à recenser succinctement les pathologies dépressives de l’enfant dans leurs différentes formes cliniques possibles et à envisager leurs destins possibles, tels que saisis au travers d’études catamnestiques, lesquelles impliquent bien sûr l’incidence éventuelle d’une psychothérapie.

Introduction

La dépression anaclitique est un trouble qui affecte les nourrissons et qui est principalement causé par une séparation prolongée de leur figure d'attachement principale, généralement la mère. Ce trouble, identifié pour la première fois par René Spitz en 1946, se manifeste par un ensemble de symptômes spécifiques qui peuvent avoir des conséquences graves sur le développement de l'enfant.

René Spitz élabore la première description de ce qu'il appelle alors « la dépression anaclitique ». Les différents travaux sur la dépression du nourrisson ont confirmé les hypothèses de Spitz et permis de développer d'autres notions connues, comme celle de l'attachement, ainsi que les conséquences sur l'enfant d'une dépression post-partum de sa mère.

Qu'est-ce que la dépression anaclitique ?

La dépression anaclitique est un état dépressif qui survient chez le nourrisson suite à une séparation prolongée de sa mère, après une période de relation normale et satisfaisante. Le terme "anaclitique" fait référence à la dépendance du nourrisson à sa figure d'attachement pour assurer son bien-être émotionnel et physique.

Spitz a défini la dépression anaclitique comme « un état d'apathie massive avec refus du contact ou indifférence à l'entourage chez un nourrisson de 6 à 8 mois privé brutalement de sa mère avec laquelle il avait construit une bonne relation ».

Diagnostic

Le diagnostic de la dépression anaclitique repose sur l'observation clinique des symptômes et sur l'évaluation de l'histoire de l'enfant, notamment en ce qui concerne les séparations et les relations avec ses parents.

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques de la dépression anaclitique comprennent :

Un état d'apathie et de retrait social.
Une perte d'intérêt pour les activités et les jeux.
Un retard dans le développement psychomoteur.
Des troubles de l'alimentation et du sommeil.
Un manque d'expression émotionnelle.

Présentation clinique

Les formes cliniques de dépression durant l’enfance varient selon l’âge. Aujourd’hui, la plupart des psychiatres admettent l’existence d’un tableau clinique d’état dépressif franc chez des enfants, filles et garçons, mais plus souvent des filles, parvenus en fin de période de latence, c’est à dire vers les dix ans, ainsi qu’à la période pré-pubertaire. Ces données frappent d’autant plus qu’elles ne semblent pas correspondre aux données réelles de la situation de l’enfant - ce sont des enfants que les enseignants, par exemple, ont tendance à apprécier beaucoup !

La présentation clinique de la dépression anaclitique peut varier en fonction de l'âge de l'enfant et de la durée de la séparation. Cependant, certains symptômes sont fréquemment observés :

Phase de protestation : L'enfant pleure intensément, devient irritable et cherche activement le contact avec sa mère.
Phase de désespoir : Les pleurs diminuent, l'enfant devient plus passif et se replie sur lui-même. Il peut présenter une perte de poids et un arrêt du développement.
Phase de détachement : L'enfant semble indifférent à son environnement et refuse le contact avec les autres. Il peut présenter des troubles du sommeil et de l'alimentation, ainsi qu'un retard psychomoteur.

Dans le mois qui suit la séparation, les enfants pleurent et deviennent exigeants. Ils ont tendance à « s'accrocher » aux personnes qui établissent un contact. Le mois suivant, ces pleurs deviennent gémissements et plaintes. On observe une perte de poids et un arrêt du développement intellectuel. Le 3ème mois, l'enfant refuse le contact et demeure apathique. Des problèmes de sommeil apparaissent en plus des problèmes alimentaires. Le retard psychomoteur s'installe, ainsi qu'un visage inexpressif. Après le 3ème mois, le manque d'expressions augmente, le regard devient vide. Il n'y a plus de pleurs mais des geignements. Une grande léthargie prédomine.

Les principales caractéristiques de ce syndrome sont : l'amimie (visage inexpressif) ; la perte du sourire ; le retrait affectif ; le mutisme ; la perte d'appétit ; un retard psycho-moteur global.

Évolution

L'évolution de la dépression anaclitique dépend de la durée de la séparation et de la qualité de la prise en charge. Si la mère revient rapidement ou si l'enfant est placé dans un environnement stable et chaleureux, les symptômes peuvent disparaître et le développement reprendre son cours normal. Cependant, si la séparation se prolonge, la dépression peut entraîner des troubles graves et durables, tels qu'un retard mental ou des troubles de l'attachement. A contrario, l'enfant dont la relation préalable avec la mère était mauvaise, se trouve protégé.

L'ensemble des symptômes peut disparaître si la mère ou une autre personne aimante est présentée à l'enfant moins de 3 mois après la séparation. Par contre, si l'enfant ne retrouve pas sa mère, on constatera l'aggravation de son état. Une hospitalisation peut alors devenir nécessaire.

Facteurs étiologiques

La dépression anaclitique est principalement causée par une séparation prolongée de la figure d'attachement principale. Cependant, d'autres facteurs peuvent également contribuer à son développement.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la dépression anaclitique comprennent :

Une séparation précoce et prolongée de la mère.
Des placements répétés en institution.
Une relation difficile avec la mère, notamment en cas de dépression post-partum.
Des conflits familiaux.

Dans des études concernant la théorie de l'attachement, on a mis en évidence la possibilité qu'une dépression post-partum de la mère puisse conduire à une dépression anaclitique.

Troubles associés

La dépression anaclitique peut être associée à d'autres troubles, tels que :

Des troubles de l'attachement.
Un retard de développement.
Des troubles du comportement.
Des troubles anxieux.

Approches thérapeutiques

Le traitement de la dépression anaclitique vise à rétablir le lien entre l'enfant et sa figure d'attachement, à stimuler son développement et à traiter les troubles associés.

Psychothérapie

La psychothérapie est une approche thérapeutique essentielle dans le traitement de la dépression anaclitique. Elle peut aider l'enfant à exprimer ses émotions, à surmonter ses difficultés et à développer des relations saines. La psychothérapie peut également aider les parents à comprendre les besoins de leur enfant et à améliorer leur relation avec lui.

Recommandations générales

Rétablissement du lien maternel : Il est essentiel de recréer le lien maternel avec l’enfant et la relation mère-enfant devra faire l’objet d’une attention particulière.
Diagnostic et prise en charge précoces de la dépression post-partum : Un diagnostic et une prise en charge précoces de la dépression post-partum sont nécessaires afin de prévenir les risques de dépression anaclitique.
Accompagnement et suivi des enfants : L’accompagnement et le suivi des enfants, par des professionnels de santé, est indispensable, et ce, notamment dans les cas de divorce.
Préparation aux séparations : Si une séparation entre la mère et l’enfant est nécessaire, dans le cas d’une hospitalisation de la mère ou de l’enfant par exemple, il est primordial que cette séparation soit préparée et qu’elle soit la plus brève possible.
Protection contre les conflits : Pour contribuer à prévenir la dépression anaclitique chez l'enfant, il est indispensable de le protéger des conflits.

Le premier des traitements est le retour de la mère ou de la figure maternelle : on constatera alors la réversibilité de tous les symptômes constatés et un développement psychomoteur qui reprendra un cours normal. Il faut cependant que ce retour se fasse dans les 3 mois après la séparation. Il est bon qu'un suivi sérieux par une équipe pluridisciplinaire soit mis en place, afin d'éviter que ne perdure une sensibilité durable à la séparation ou, au contraire, un comportement de détachement pouvant conduire à une incapacité à créer des liens avec autrui.

Formes cliniques de dépression durant l'enfance

Les formes cliniques de dépression durant l’enfance varient selon l’âge.

Dépression chez les enfants plus âgés (fin de période de latence et période pré-pubertaire)

Aujourd’hui la plupart des psychiatres admettent l’existence d’un tableau clinique d’état dépressif franc chez des enfants, filles et garçons, mais plus souvent des filles, parvenus en fin de période de latence, c’est à dire vers les dix ans, ainsi qu’à la période pré-pubertaire. Ces données frappent d’autant plus qu’elles ne semblent pas correspondre aux données réelles de la situation de l’enfant - il faut répéter que ce sont des enfants que les enseignants, par exemple, ont tendance à apprécier beaucoup !

Équivalents dépressifs

On conçoit que cette relative labilité des symptômes proprement dépressifs tient à la structuration encore incomplète du psychisme avant l’adolescence. C’est Sperling qui a le premier proposé ce terme d’équivalent dépressif, mais il vaudrait sans doute mieux parler de symptômes d’appel ou de couverture. Après lui, James Toolan (1962) a beaucoup contribué à imposer cette notion, à partir de la constatation que les enfants gravement déprimés sont habituellement amenés en consultation pour des symptômes réactionnels multiples tels que : accès de colère, désobéissance, fugues, école buissonnière, accidents multiples autodestructeurs.

La diversité de ces symptômes manifestes, avec les rationalisations fumeuses que l’enfant peut en donner, font souvent taxer celui-ci de paresseux, provocateur, caractériel, de mauvaise volonté. Mais l’examen attentif découvre que ces symptômes sont sous-tendus par un vécu d’être mauvais, méchant, inacceptable par autrui. L’explicitation du matériel fantasmatique et des rêves de ces enfants permet peu à peu de rattacher leurs comportements antisociaux à un sentiment d’autodépréciation et un vécu intime dominé par la perte d’amour. On ne saurait trop insister sur l’importance d’une détection aussi précoce que possible d’un tel soubassement dépressif en profondeur, car il peut produire des conséquences graves dans le développement de ces enfants, à commencer par des troubles sévères à l’adolescence.

Manifestations chez les enfants plus jeunes

Chez nombre d’enfants plus jeunes, cette notion d’équivalent dépressif a pris peu à peu toute son importance. Dans les premières années de la vie, la menace dépressive se manifeste au travers de symptômes de couverture concernant l’alimentation ou le sommeil, mais aussi le fait de pleurer à tout propos, ou des comportements auto-agressifs.

Psychoses affectives de l’enfance

Outre diverses formes assez courantes de manifestation de fragilité et d’insécurité interne chez de nombreux enfants en bas âge l’attention a été plus précisément portée sur la gravité de certains états que ces mêmes auteurs n’ont pas hésité à considérer comme « psychoses affectives » de l’enfance. Les découvreurs de ces troubles affectifs graves ont été animés par la préoccupation de distinguer ceux-ci de formes précoces de la schizophrénie. Leur idée directrice était de parvenir à repérer et à traiter des manifestations aussi précoces que possible de troubles thymiques graves, supposés pouvoir donner une psychose maniaco-dépressive à l’âge adulte. Or c’est un fait que la très grande majorité des adultes mélancoliques n’ont jamais consulté durant leur enfance. On ne peut donc guère compter sur des études catamnestiques partant de l’enfance jusqu’à l’âge adulte pour éclairer la genèse de la maladie mélancolique.

L’impression rétrospective qui prévaut chez eux est celle d’une sorte de désastre silencieux durant leur jeunesse, avec un environnement familial présentant d’importants défauts, mais davantage d’ordre qualitatif que quantitatif (en termes de présence physique parentale). - Ces patients se décrivent en outre comme ayant été des enfants en défaut de vie fantasmatique. Ils font état de leur difficulté à jouer - non seulement avec d’autres, mais aussi solitairement. Leur imaginaire semble avoir été empêché de se déployer au travers du jeu, ce qui vient renforcer la fragilité narcissique mentionnée.

Il faut remarquer qu’à peu près aucun des patients adultes maniaco-dépressifs ne semble avoir présenté durant l’enfance un tableau de « psychose affective » tel que nous l’avons évoqué plus haut. Ainsi l’espoir d’établir une continuité nosographique entre troubles thymiques similaires, depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte, se trouve catégoriquement démenti, au moins dans l’anamnèse des mélancolies de l’adulte. En ce qui concerne les troubles thymiques sévères de la première enfance, ceux qui font parler de « psychoses affectives de l’enfance », le pronostic spontané est principalement celui d’une psychose dissociative et souvent dès l’adolescence. Mais il faut remarquer que ce lien évolutif qui peut mener des troubles dépressifs graves de l’enfance jusqu’à la psychose dissociative, peut ensuite se produire dans le sens inverse : il est fréquent en effet de constater comment la survenue d’un épisode dépressif chez un schizophrène vient témoigner d’un certain « progrès » dans son intégration évolutive intra-psychique ; encore ne faut-il surtout pas méconnaître alors ce qu’un tel progrès subjectif peut comporter en même temps de risques, à commencer par celui d’un raptus suicidaire.

Ces constatations conduisent à concevoir une unité foncière des diverses formes de pathologies psychotiques, troubles thymiques graves compris. Cherchant à évaluer les probabilités d’évolution schizophrénique des troubles dépressifs graves de l’enfance, des études catamnestiques systématiques comme celles qu’a pu assurer depuis quarante ans le Centre Alfred Binet (Paris, XIIIème) confirment l’importance d’une psychothérapie adéquate entreprise à temps. Ainsi Serge Lebovici (1970) a pu rapporter nombre d’observations au long cours de ces « psychoses affectives » du jeune enfant. Il confirme que leur tendance évolutive spontanée, notamment à l’occasion de leur passage pubertaire, serait la décompensation sur un mode de psychose dissociative, c’est à dire l’entrée dans la schizophrénie. Mais il montre aussi comment une psychothérapie psychanalytique poursuivie sur des années permet souvent d’éviter un tel destin.

Dans ces cas sous traitement, le risque existe d’une évolution vers des tendances psychopathiques avec des conduites plus ou moins perverses ou antisociales. Le pronostic est sensiblement moins sévère pour ce qui concerne les états dépressifs francs de la fin de l’enfance, à condition toutefois qu’ils puissent bénéficier d’une aide psychothérapeutique suffisante. J’ai pu personnellement (1973) suivre l’évolution de plusieurs de ces cas, depuis la première enfance jusqu’au seuil de l’âge adulte.

Importance de la qualité du jeu pulsionnel

J’évoquerai une étude dont le sérieux m’a beaucoup impressionné et qui a été menée en Angleterre par le Dr. Felix Brown (1971). Il a longuement cherché à mettre en évidence un rapport significatif entre la mort précoce des parents et le développement ultérieur d’une pathologie dépressive ou antisociale.

Je conclurai ce survol trop rapide et forcément incomplet de devenirs cliniques complexes, en insistant sur l’éclairage fourni par les cures psychanalytiques approfondies de cas ayant présenté un trouble dépressif grave durant leur enfance. Il en ressort une prévalence de la dimension qualitative du défaut d’étayage dont leur psychisme a conservé l’empreinte durable. Le trait caractéristique des déprimés de se sentir attaqués intérieurement ne se confirme guère, en effet, comme résultant de carences d’ordre quantitatif dans leur histoire précoce ; beaucoup de ces patients se souviennent bien plutôt d’avoir eu des parents hyperprésents à domicile. L’attaque interne que connaît le déprimé se révèle dans les cures psychanalytiques approfondies comme résultant bien plutôt de l’internalisation psychique d’un parent présent-absent, ou présent-hostile. La fameuse étude d’André Green (1983) sur « La mère morte » est là-dessus très éclairante.

Ce qui prévaut en effet dans la carence d’étayage éprouvée par un enfant, ce n’est pas tant que sa mère lui fasse défaut parce doit s’en aller ailleurs, mais bien plutôt que, tout en étant physiquement présente, près de lui, elle se donne à percevoir comme absente mentalement, sourde aux avances de l’enfant. Elle est de ce fait perçue comme disqualifiante par ce jeune sujet en besoin d’étayage. J’ai évoqué plus haut cette caractéristique générale de l’enfance des adultes déprimés de ne pas avoir comporté une qualité suffisante de jeu avec leurs partenaires premiers. De nombreuses confirmations de cette condition de départ m’ont personnellement conduit (2001) à une théorisation qui rende compte de l’importance primordiale de la qualité du jeu pulsionnel entre la mère et le petit enfant, matrice décisive de développement d’une assurance interne stable. La qualité des réponses des partenaires parentaux premiers constitue un facteur beaucoup plus déterminant dans la genèse des dépressions qu’une perte d’objet proprement dite. Cela tient sans doute au fait que, contrairement à ce qu’a cru pouvoir affirmer Spitz, il est beaucoup plus difficile de remplacer une mère mauvaise qu’une bonne mère !

Reprenant des termes du vocabulaire kleinien, je dirai que les angoisses dépressives alimentées par le sentiment d’avoir abîmé irrémédiablement l’objet maternel viennent traduire en fait un besoin fondamental chez tout sujet ayant éprouvé une aliénation grave dans son rapport à ses partenaires premiers de s’en attribuer subjectivement la responsabilité.

Autres formes de dépression

La dépression peut revêtir de nombreuses formes cliniques. Entre parenthèses, vous trouverez les noms médicaux des symptômes évoqués. Attention! utilisé ici, le mot « mélancolie » est un faux ami. Dans le langage courant il s’agit d’un sentiment proche du vague à l’âme.

Dans la dépression avec délire (dépression mélancolique), la dépression prend de telles proportions que la personne déprimée commence à avoir des idées délirantes (négatives bien entendu).
Dans la dépression hostile, la personne présente une agressivité, une irritabilité qui remplace la tristesse. D’ailleurs, elle ne se plaint généralement pas d’être triste, mais devient très caractérielle, revendicative, voire quérulente. Généralement, le ralentissement psychomoteur et la bradyphémie sont absents.
Dans la dépression agitée, cette forme de dépression présente, contrairement à la forme classique, une tendance du patient à parler sans s’arrêter (logorrhée), avec peu d’émotions spontanément exprimées. Toutefois, cette hyper verbalisation a principalement pour fonction d’éviter au patient d’affronter ses émotions, comme une sorte de fuite en avant.
La dépression pseudo-démentielle : Le ralentissement psychomoteur donne l’illusion d’un affaiblissement des facultés intellectuelles mimant une démence. La tristesse est peu exprimée, ce qui est aussi fréquent du fait des habitudes culturelles des personnes de grand âge, peu habituées et encouragées à exprimer leurs émotions.
La dépression masquée : Dans la dépression masquée, la personne n’a apparemment pas de ressenti de tristesse, qui en fait est refoulée. Elle est très commune chez les patients âgés. masquée par des troubles du comportement.
La dépression saisonnière : Cette dépression se distingue non pas par ses symptômes mais par sa périodicité.
La dépression cataméniale : En effet, elle décrit la survenue d’une dépression pendant les règles ou pendant la période pré-menstruelle chez les femmes. Les troubles prémenstruels, dont le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM), se caractérisent par la récurrence cyclique de symptômes psychologiques marqués au cours de la phase lutéale du cycle menstruel, avec une rémission symptomatique après les menstruations.
La dépression anxieuse : Cette dépression se caractérise par ses caractéristiques anxieuses au premier plan, qui peuvent égarer le diagnostic, mimant parfois un authentique trouble anxieux.
La dépression mixte : Ce trouble, récemment introduit par le DSM 5, est une forme particulière d’état mixte. En effet, il comprend des éléments hypomaniaques au cours d’un état dépressif. La dépression mixte est fréquente, chez les patients unipolaires ou bipolaires.
La dépression vasculaire : Cette forme d’épisode dépressif caractérisé touche principalement les personnes âgées ayant souffert d’un AVC. Elle est due à des perturbations du réseau neuronal striato-pallido-thalamo-cortical.
La dépression environnementale : Certaines dépressions portent sur l’évolution systémique et environnementale. La souffrance a un thème holistique pas uniquement en rapport avec la vie du sujet.

Conclusion

La dépression anaclitique est un trouble grave qui peut avoir des conséquences importantes sur le développement de l'enfant. Un diagnostic et une prise en charge précoces sont essentiels pour favoriser un rétablissement complet et prévenir les complications à long terme. Il est important de sensibiliser les professionnels de la santé et le grand public à ce trouble afin d'améliorer la détection et la prise en charge des nourrissons qui en sont atteints.

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Dépression Anaclitique du Nourrisson : Causes, Symptômes et Traitement