Introduction
La question de l'accès aux soins est un enjeu majeur de santé publique. De nombreuses enquêtes, études et rapports sont réalisés pour recenser et définir les déserts médicaux. L'accès aux soins est souvent défini en termes d'obstacles, qu'ils soient liés à la répartition des professionnels de santé, aux restes à charge ou aux dépassements d'honoraires. Paradoxalement, il n'existe pas de définition scientifique des déserts médicaux, bien que cette notion soit largement utilisée. Cet article vise à explorer la définition de la densité PMI (Protection Maternelle et Infantile) et son lien avec les données de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), afin de mieux comprendre les disparités territoriales en matière d'accès aux soins.
Définition des Déserts Médicaux : Une Notion Complexe
La notion de désert médical implique l'existence de territoires qui ne le sont pas, ce qui soulève la question du "seuil" à partir duquel un territoire est considéré comme tel. De plus, le terme "désert médical" peut désigner différentes réalités : densité de généralistes, de spécialistes, de pharmacies, de services d'urgence, etc. Il existe donc plusieurs types de déserts médicaux, en fonction des professions considérées.
Une approche possible est de définir des "communes ou régions sous-denses", c'est-à-dire des entités où le nombre de consultations annuelles par habitant est inférieur à la moyenne nationale. Selon cette définition, 8 % de la population réside dans une commune sous-dense en médecins généralistes, et 6 % de la population rencontre des difficultés d'accès aux services de santé. Le rapport de la DREES indique également que 0,5 % de la population cumule des difficultés d'accès aux médecins généralistes, aux pharmacies et aux services d'urgence.
Répartition Territoriale des Médecins Généralistes
Le médecin généraliste étant le premier recours, il est essentiel d'examiner sa répartition sur le territoire. Ainsi, 8 % de la population nationale vivant sous le seuil de densité de médecins généralistes réside en région Centre-Val de Loire. Seules la Guadeloupe (19,1 %), la Martinique (24,6 %), la Guyane (28,8 %) et la Corse ont une situation plus défavorable. À l'inverse, La Réunion (0,9 %), Provence-Côte d'Azur (3,3 %) et la Bretagne (5,1 %) présentent les meilleures situations.
Depuis 2010, le nombre de médecins généralistes libéraux diminue chaque année, et cette tendance devrait se poursuivre jusqu'en 2025 selon les estimations de la DREES. Parallèlement, le nombre de médecins généralistes salariés devrait augmenter, notamment dans les centres de santé et les PMI.
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La répartition des médecins généralistes libéraux pourrait se dégrader au niveau local en raison du développement de l'exercice de groupe et de l'augmentation du nombre de médecins remplaçants, qui réduisent le nombre de nouvelles implantations de cabinets. Le regroupement de médecins de communes voisines dans un seul cabinet peut augmenter le temps d'accès aux soins pour les habitants de la commune perdant son médecin. Cette pratique est de plus en plus prisée par les jeunes médecins qui souhaitent travailler à plusieurs pour des raisons financières, mais aussi pour d'autres motifs. En 2015, 30 % des généralistes de 65 ans et plus exerçaient en groupe, contre 50 % des 40-45 ans et près de 70 % des moins de 35 ans. L'augmentation de la part des remplaçants, bien que bénéfique pour la flexibilité, ne compense pas la diminution des points d'accès aux soins.
La féminisation croissante des professions médicales, en particulier chez les médecins libéraux (généralistes et spécialistes), contribue également à une diminution de l'offre de soins. Selon Pierre-Louis Bras, 57 % des médecins de proximité souhaiteraient travailler moins, ce qui se traduit par une diminution de 4,7 % des actes médicaux par généraliste.
Rôle et Défis de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) joue un rôle crucial dans la santé des enfants de moins de six ans, notamment en matière de dépistage précoce des anomalies ou déficiences et de vaccination. Les rapports récents de Mmes Stéphanie Rist et Michèle Peyron ont réaffirmé son rôle central. Cependant, son développement est très inégal d'un département à l'autre.
Le Bilan de Santé en École Maternelle (BSEM), proposé chaque année aux enfants de 3 à 4 ans, est un exemple de l'action de la PMI. Il permet de dépister les anomalies à un âge où leur prise en charge améliore le pronostic, et de formuler des recommandations de santé aux parents. Une étude menée dans 30 départements volontaires entre 2014 et 2016 a permis d'analyser les pratiques et les disparités départementales en matière de BSEM.
Cette étude a révélé que 80,7 % des enfants ont bénéficié d'au moins un dépistage, et 17 % d'un bilan médical complet. Le dépistage visuel était le plus fréquent, suivi par le dépistage auditif et celui des troubles du langage. Cependant, l'organisation du BSEM est très hétérogène, notamment en ce qui concerne la place accordée aux parents (présence variant de 2 à 97 % selon les départements) et le contenu de l'examen réalisé. Certains départements proposent un bilan infirmier, d'autres sollicitent la présence des parents, et la possibilité d'un entretien parental varie également.
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L'hétérogénéité du contenu de l'examen réalisé est également notable. Les examens nécessitant le plus de technicité et d'interprétation, comme le dépistage visuel et auditif, sont plus souvent réalisés en présence d'un médecin. L'examen dentaire, l'évaluation du statut vaccinal et l'évaluation de la surcharge pondérale sont également des éléments importants du BSEM, mais leur réalisation est inconstante selon les départements. Moins de deux enfants sur trois ont bénéficié d'un examen dentaire, alors que ce dépistage devrait être généralisé dès le plus jeune âge, comme le préconise la Haute Autorité de santé.
PMI, Dépistages et Universalité Proportionnée
Les inégalités observées dans la réalisation des dépistages soulèvent la question de l'application du principe d'universalisme proportionné. Les examens incomplets pourraient-ils correspondre à l'application de ce principe, en proposant des examens plus complets lorsqu'il existe des indicateurs de fragilité des populations ? Les études montrent que la vulnérabilité est plus importante dans les milieux défavorisés, mais qu'elle existe aussi dans les milieux favorisés. Il est donc essentiel d'accorder une attention particulière aux groupes les plus exposés.
Les moyens mis en œuvre par la PMI relèvent exclusivement de la politique départementale, ce qui explique les disparités observées. Les intentions des Conseils départementaux sont déterminantes, comme le soulignait déjà l'Igas en 2006 et, plus récemment, le rapport Peyron "Pour sauver la PMI agissons maintenant". Les départements qui participent à des études ont tendance à mieux couvrir leur population par un bilan médical complet, en tenant compte de spécificités comme l'âge auquel est réalisé le bilan.
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