Introduction
Le terme "pédiatrie néonatale" se réfère à la période de la vie d'un enfant comprise entre la naissance et les 28 premiers jours. Cette phase est cruciale car elle marque la transition de la vie intra-utérine à la vie aérienne et de la dépendance totale à l'autonomie. Cet article explore en détail la définition de la pédiatrie néonatale, les soins essentiels apportés aux nouveau-nés, ainsi que les examens systématiques effectués pour assurer leur bien-être.
Premiers soins et évaluation à la naissance
Prise en charge immédiate
Chaque naissance nécessite la présence d'au moins une personne entraînée, comme une sage-femme ou un pédiatre, dédiée aux premiers gestes de prise en charge du nouveau-né. En cas de naissances multiples, une personne doit être attribuée à chaque enfant. Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement.
Score d'Apgar
Le score d'Apgar est un outil essentiel pour évaluer l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Il est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie et comprend cinq paramètres :
- Fréquence cardiaque (pouls au cordon)
- Mouvements respiratoires
- Réactivité
- Tonus musculaire
- Coloration
Chaque paramètre est chiffré de 0 à 2, permettant d'obtenir un score global reflétant la qualité de l'adaptation du nouveau-né. En cas de difficultés d'adaptation, comme des mouvements respiratoires inefficaces ou une bradycardie, des manœuvres de réanimation sont nécessaires.
Prévention de l'hypothermie
La prévention de l'hypothermie est cruciale. L'enfant doit naître dans une atmosphère chaude (environ 24 °C) et être séché soigneusement avec un linge propre et stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère (avec surveillance). Si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante.
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Soins du cordon ombilical
Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d'un clamp, la section avec des ciseaux stériles et la désinfection de la zone de section. Il est important de vérifier la présence de deux artères et d'une veine ombilicales.
Examen clinique complet du nouveau-né
Examen approfondi à la maternité
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. La température axillaire doit être prise à chaque examen, la fièvre étant définie comme une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité. Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm.
Inspection générale
L'inspection de l'enfant est très informative. La coloration est un excellent reflet du fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire érythrosique, à l'exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures qui suivent la naissance (acrocyanose). Au repos, l'enfant est en flexion des quatre membres. La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux, et le cri est clair et vigoureux.
Examen cardiovasculaire
La fréquence cardiaque à l'éveil et au repos varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée (évalué au niveau du thorax) doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. L'audition d'un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n'est pas rare.
Examen abdominal
L'abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. Il faut noter l'absence de globe vésical, l'heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon. Les premières urines sont normalement émises avant 24 heures de vie. Le méconium correspond aux premières selles du nouveau-né. Épais et collant, de couleur noirâtre, il est normalement émis avant 48 heures de vie. La marge anale (aspect, position de l'anus) doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine. La chute du cordon ombilical intervient dans un délai variable, en moyenne vers le 10e jour.
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Examen des organes génitaux
Un examen attentif vérifie l'absence d'anomalie des organes génitaux (variation du développement des organes génitaux). Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Une hydrocèle (tuméfaction scrotale transilluminable) est fréquente. Chez la fille, l'inspection vérifie la présence de l'orifice vaginal.
Examen de la peau
La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique. Elle est recouverte dans les premières heures de vie du vernix caseosa, enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis. Des œdèmes peuvent être observés à la naissance au niveau des paupières, du dos des mains et des pieds et du pubis ou du scrotum. Ils régressent en quelques jours. Le lanugo est un fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules. Il disparaît en quelques jours. Les grains de milium sont des microkystes sébacés punctiformes blancs, siégeant sur le nez et la face. L'érythème dit toxique est une éruption maculopapuleuse voire pustuleuse transitoire survenant le plus souvent entre H12 et J4. Un livedo peut être visible au niveau des membres et du thorax. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé siégeant dans la région lombosacrée. Un ou plusieurs angiomes plans de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque peuvent être observés. Ils s'atténuent en quelques mois, sauf celui de la nuque qui peut persister jusqu'à l'âge adulte. Ils sont à distinguer d'un hémangiome, apparaissant après quelques jours de vie.
Examen de la tête et du cou
Les fontanelles ont des tailles variables. Elles sont normalement souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure a une forme losangique et se ferme entre les âges de 8 mois et 18 mois ; la fontanelle postérieure est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais elles peuvent se chevaucher dans les premiers jours de vie. Une bosse sérosanguine est souvent observée. Il s'agit d'une collection sous-cutanée, molle, mal limitée, chevauchant les sutures et se résorbant en 2 à 6 jours. L'examen du cou doit apprécier ses mobilités passive et active. La constatation d'un torticolis doit faire préciser son caractère réductible ou non. La palpation des muscles sternocléidomastoïdiens permet de mettre en évidence un éventuel hématome. L'examen du cou recherche aussi une masse anormale ou un orifice cutané. L'examen de la bouche permet de dépister une fente (vélo-)palatine ou une brièveté du frein de langue. L'examen des yeux vérifie l'aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens. Un strabisme modéré et intermittent peut être observé ; sa persistance au-delà de l'âge de 3 mois doit conduire à un examen ophtalmologique.
Examen neurologique
L'examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices, témoins de l'intégrité du système nerveux, et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Le comportement global d'un nouveau-né est caractérisé par un éveil calme facile à obtenir, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement. La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains, des mouvements indépendants des doigts. L'efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée afin de dépister précocement toute anomalie. Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire puis de poursuite oculaire horizontale en s'aidant d'un objet contrasté. Le nouveau-né réagit aux bruits et à la voix.
Examen du rachis et des membres
Le rachis doit être palpé sur toute sa hauteur à la recherche d'une anomalie cutanée et/ou osseuse. Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence dans la région lombosacrée d'un lipome sous-cutané, d'une touffe de poils, d'une fossette sacrococcygienne profonde et/ou avec pertuis ou encore d'une déviation du sillon interfessier. L'examen vérifie également l'intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations. Les principales malformations sont surtout localisées aux extrémités (syndactylie, polydactylie, hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles. L'examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l'examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale, paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
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Évaluation de l'âge gestationnel et des automatismes primaires
Détermination de l'âge gestationnel
L'âge gestationnel est exprimé en semaines d'aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance à l'échographie de 10-12 SA ou à défaut grâce à la date des dernières règles. En l'absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques.
Examen des angles et manœuvre du tiré-assis
L'examen des angles et la manœuvre du tiré-assis testent la réponse motrice des muscles fléchisseurs et extenseurs du cou.
Automatismes primaires
Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique.
Dépistage néonatal systématique
Objectifs et consentement
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents, et leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement.
Hypothyroïdie congénitale
Elle concerne 1/3 000 nouveau-nés en France. Elle est liée à une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes par la thyroïde. Elle est responsable, en l'absence de traitement, d'un retard psychomoteur irréversible et d'un retard de croissance sévère. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la TSH.
Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS)
Elle concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la 17-OHP.
Mucoviscidose
Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la trypsine (TIR).
Déficit en MCAD
Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. Il se traduit par un défaut d'utilisation des acides gras responsable d'une hypoglycémie de jeûne.
Autres examens et suivi
Recherche de luxation congénitale de hanche
La recherche d'une luxation congénitale de hanche est systématique à la maternité puis lors des examens de suivi les premiers mois.
Termes et procédures additionnels
- OEAP: Collection purulente se formant au niveau de la glande mammaire et du tissu péri glandulaire.
- Protéine: Une des protéines présente dans le sang, produite par le foie.
- Protéinurie: Présence de protéine dans les urines.
- Incompatibilité fœto-maternelle: Transmission materno-fœtale d’anticorps dirigés contre le groupe sanguin, le rhésus ou le groupe plaquettaire du fœtus.
- Amniocentèse: Geste chirurgicale qui consiste à retirer, à l’aide d’une aiguille, un peu de liquide amniotique.
- Anesthésie locorégionale: Elle insensibilise une partie du corps seulement. La péridurale anesthésie les nerfs situés au niveau de l’utérus, du plancher pelvien et du périnée.
- Anémie: Taux d’hémoglobine faible dans le sang (<10,5 g/dl).
- Anneau vaginal: Contraceptif hormonal consistant en un anneau en plastique contenant des hormones.
- Baby blues: Perturbation de l’humeur et de l’émotion qui survient entre le 3ème et le 5ème jour après l’accouchement.
- Berceau chauffant: Berceau équipé d’un matelas chauffant.
- Bilirubine: Substance produite par la destruction des globules rouges du sang.
- Bilirubinomètre: Appareil de mesure non invasive transcutanée de la bilirubine sanguine.
- Biométrie fœtale: Mesures réalisées sur le nourrisson durant les échographies et après la naissance.
- Bosse séro-sanguine: Hématome crânien, de consistance molle et parfois douloureux affectant certains nouveau-nés.
- Bouchon muqueux: Substance glaireuse produite dans le conduit du col utérin durant la grossesse.
- Canal artériel: Vaisseau sanguin fonctionnel uniquement chez le fœtus.
- Candida Albicans: Champignon responsable des mycoses.
- Céphalhématome: Hématome crânien dur et généralement indolore se constituant dans les 24h suivant la naissance.
- Cérclage: Les femmes enceintes ayant des malformations utérines ou des antécédents d’avortements spontanés tardifs, peuvent bénéficier de ce geste chirurgical afin de lutter contre la béance du col utérin si elle existe.
- Césarienne: Intervention chirurgicale permettant la naissance du bébé.
- Cholestase gravidique: Correspond à une rétention de bile dans le foie.
- Clarté nucale: Mesure de l’épaisseur de la nuque du bébé à l’échographie du premier trimestre.
- Col de l’utérus: Portion du bas de l’utérus qui déborde dans le vagin.
- Colostrum: Lait sécrété en fin de grossesse et dans les premiers jours suivant la naissance.
- Congé de maternité: Droit de toute femmes enceinte salariée.
- Cordocentèse: Prélèvement de sang fœtal au niveau d’un vaisseau du cordon ombilical pendant la grossesse.
- Cordon ombilical: Organe permettant les échanges nutritionnels et respiratoires entre le placenta et le fœtus durant la vie intra-utérine.
- Cryptorchidie: Absence d’un ou des deux testicules dans le scrotum.
- Déchirure périnéale: Il s’agit d’un délabrement des tissus du périnée lors du passage de la tête ou des épaules du bébé.
- Déclaration de grossesse: Doit être effectuée avant la 14ème semaine de grossesse.
- Délivrance: Dernière phase du travail d’accouchement.
- Dépistage du diabète gestationnel: Grâce à une échographie et des prises de sang, le dépistage évalue la probabilité que le fœtus ait ou non une trisomie 21.
- Diabète gestationnel: Peut se manifester à tout moment pendant l’année suivant l’accouchement.
- Diabétologue: Médecin spécialiste du diabète.
- Dilatation du col: Bien fermé tout au long de la grossesse, le col va devoir s’ouvrir au moment de l’accouchement pour permettre le passage du bébé par les voies naturelles.
- Directives anticipées: Toute personne majeure peut rédiger ses « directives anticipées » concernant sa fin de vie.
- Dysplasie congénitale de hanche (DCH): Anomalie congénitale de l’articulation coxo-fémorale.
- Échographie: Technique d’imagerie employant des ultrasons.
- Échographie transfontanellaire: Échographie du cerveau qui peut être réalisé chez le nouveau-né au niveau de la fontanelle.
- Ectropion: Éversion de la muqueuse se trouvant à l’intérieur du col utérin, vers l’extérieur de celui-ci.
- Électroencéphalogramme (EEG): Enregistrement de l’activité électrique du cerveau réalisé à l’aide d’électrodes sur le cuir chevelu.
- Embolisation: Intervention réalisée par un radiologue, lorsqu’une hémorragie de la délivrance se produit.
- Endocrinologue: Médecin spécialisé dans les hormones à sécrétion interne.
- Entérocolite nécrosante (ECN): Maladie qui affecte le gros intestin (ou colon) et/ou l’intestin grèle des nouveau-nés prématurés ou qui ont un faible poids à la naissance.
- Entretien postnatal précoce (EPNP): L’EPNP permet un temps de parole et a une approche médico-psycho-sociale permettant aux mères, aux couples de s’exprimer librement sur leurs ressentis, vécu de leur accouchement, etc.
- Entretien prénatal précoce: Entretien proposé aux femmes enceintes en début de grossesse par un professionnel de la santé.
- Épisiotomie: Acte chirurgical consistant à inciser le périnée au moment de l’accouchement afin de laisser passer le bébé.
- Germe: Bactérie.
- Glycémie: Dosage du taux de sucre dans le sang.
- Forceps: Instrument composé de 2 cuillères réunies en leur milieu.
- Frottis cervico-vaginal: Test qui permet de dépister les anomalies au niveau des cellules du col de l’utérus afin de prévenir le développement du cancer du col de l’utérus.
- Travail: Survenue de contractions utérines régulières et intenses mais qui ne modifient pas le col.
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