Découvrez Tout sur l’Accouchement : Définition, Étapes Clés et Conseils Essentiels

L'accouchement, moment culminant de la grossesse, est un processus physiologique complexe marquant la naissance d'un enfant. Cet article se propose de définir l'accouchement, d'en décrire les étapes et les différentes options, tout en abordant les aspects médicaux et les suites de couches.

Définition Médicale de l'Accouchement

L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expulsion, par les voies naturelles, d'un ou de plusieurs fœtus, parvenus à maturité ou à l'âge de la viabilité. Il se définit par la naissance avant la fin du 8e mois de grossesse, soit 37 semaines d'aménorrhée.

L'accouchement est considéré comme étant à terme lorsqu'il survient après la 37e semaine d’aménorrhée et avant la 42e (à partir du premier jour des dernières règles). Il est considéré comme prématuré lorsqu'il se produit avant la 37e semaine. Au-delà de 42 semaines d’aménorrhée, il est dit post-terme.

Les Signes Avant-Coureurs de l'Accouchement

Plusieurs signes annoncent le début du travail :

La perte du bouchon muqueux : Elle se manifeste par l'élimination de glaires parfois sanguinolentes, due aux premières modifications du col utérin. Cela prouve que le corps se prépare à l'accouchement.
La perte des eaux : Il s'agit de la rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique. La perte peut être abondante ou suintante, mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité. L'enfant n'étant plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, cela impose une surveillance particulière. Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale.
Les contractions utérines : De plus en plus rapprochées, régulières et intenses, elles donnent l'impression que le ventre rétrécit et se met en « boule ». Elles sont plus ou moins violentes et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance du bébé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes.

Les Étapes de l'Accouchement

L'accouchement normal se déroule en trois phases : dilatation, expulsion, délivrance. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines).

La Dilatation

La dilatation est la phase durant laquelle le col utérin se ramollit et s'amincit (s'efface) sous l'effet des contractions. Il se dilate ensuite à chaque contraction jusqu'à une ouverture de 10 centimètres de diamètre environ. Ce stade dure souvent plusieurs heures, surtout pour un premier accouchement. L’effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0 cm).

L'Expulsion

L'expulsion est la phase durant laquelle l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen. Pour un bon déroulement de l'accouchement, celle-ci doit tenter de ne pousser que lors des contractions. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément.

Au moment de l'expulsion, éventuellement, une petite intervention (épisiotomie) peut être pratiquée : il s'agit d'inciser le périnée lorsqu'il est distendu par la tête fœtale, pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger.

Le fœtus accomplit un parcours naturel durant l'accouchement, s'engageant dans le bassin, puis dans le vagin et le périnée. Sous l'effet des contractions, le col de l'utérus s'efface, c'est-à-dire se raccourcit, et se dilate progressivement jusqu'à atteindre un diamètre de 10 centimètres. Le bassin osseux ne peut se distendre que dans de faibles proportions. Le bassin osseux est constitué d'un détroit supérieur, d'un détroit moyen et d'un détroit inférieur. La tête du fœtus prend une position oblique pour franchir le détroit supérieur ; le fœtus revient en position normale lors du passage dans l'excavation pelvienne (détroit moyen) ; il se dégage enfin en franchissant le détroit inférieur sous la symphyse pubienne. Le détroit inférieur étant parfois trop étroit, le fœtus doit, pour en agrandir momentanément le diamètre, repousser le coccyx en arrière au moment du dégagement.

La Délivrance

La délivrance est la phase durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers.

Les Différentes Présentations du Fœtus

Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation du sommet est la plus favorable et la plus fréquente (95% des accouchement). Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation. La présentation par le front nécessite une césarienne.

Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête). L'absence de « culbute physiologique » (renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse afin de permettre la présentation par la tête) résulte de diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale. Une version manuelle extérieure peut être tentée vers la 35e semaine.

Les Interventions Médicales Possibles

Dans certains cas, des interventions médicales peuvent être nécessaires pour faciliter l'accouchement :

Le forceps : Le forceps consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Il est placé de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus - il peut également y avoir une contre-indication, chez la mère, aux efforts d'expulsion, telle qu'une maladie du cœur ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement pour diverses raisons (compression du cordon qui entraîne le ralentissement du rythme cardiaque, par exemple). Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée.
La ventouse obstétricale : Elle remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col.
La césarienne : La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. La césarienne est habituellement pratiquée sous anesthésie péridurale (cette dernière permettant à la mère de participer à la naissance de son enfant). Le chirurgien pratique au niveau des poils pubiens une incision (horizontale) à travers la peau et les différents tissus afin de parvenir à l'utérus.

La Gestion de la Douleur

Une anesthésie péridurale peut être proposée à la femme enceinte dès le début du travail (à partir de quelques cm de dilatation). Ce type d’anesthésie permet de supprimer les douleurs liées aux contractions, tout en permettant à la femme enceinte de rester consciente pendant l’accouchement.

Les Suites de Couches (Post-Partum)

La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement. Les suites de couches dites « précoces » se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites « tardives » correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant.

L’involution utérine (rétractation de l’utérus) s’accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois. Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines. Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite (formation d'un caillot veineux), endométrite (lésion inflammatoire du corps de l'utérus) ou complications liées à l'allaitement (crevasses ou abcès du sein, par exemple).

Une gymnastique rééducative complète les soins et favorise le retour à l'équilibre corporel antérieur. La reprise d'une activité sexuelle est possible dès la cicatrisation de l'épisiotomie, lorsqu'elle a eu lieu, ou, sinon, dès que la femme le souhaite.

Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère.

Surveillance Post-Accouchement

La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.

Involution Utérine et Lochies

Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées. Les lochies correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.

Complications Possibles

Bien que l'accouchement soit généralement un processus naturel, des complications peuvent survenir :

Hémorragie post-partum : Une hémorragie grave et abondante, qui survient dès l’expulsion du bébé ou jusqu’à plusieurs heures après.
Infections : Risque d'endométrite en cas d'hyperthermie avec des lochies fétides.
Troubles urinaires et intestinaux : Une rétention urinaire. La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
Complications liées à l'allaitement : L’allaitement maternel peut entraîner l'apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès.

Préparation à l'Accouchement

Pour bien se préparer à l’accouchement, les séances de préparation à la naissance sont capitales. Elles sont l’occasion à la fois de recevoir de nombreuses informations sur le déroulement de l’accouchement, mais aussi de poser toutes les questions suscitées chez les deux parents. Dès les premiers mois de grossesse, la femme enceinte doit envisager dans quel établissement de santé elle souhaite accoucher.

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Définition et Étapes de l'Accouchement : Un Guide Complet