La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un domaine en constante évolution, tant sur le plan scientifique que juridique. Face à un désir d'enfant et des difficultés à concevoir naturellement, de nombreux couples et femmes célibataires se tournent vers la PMA. Cet article vise à définir la PMA, à explorer son évolution législative et sociétale, et à aborder les enjeux éthiques et pratiques qu'elle soulève.
Définition de la PMA
La PMA se définit comme « l’ensemble des pratiques médicales cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ». Ces techniques visent à aider les personnes à réaliser leur projet parental lorsque la conception naturelle est impossible ou difficile.
L'assistance médicale à la procréation (AMP) s’entend des techniques cliniques et biologiques permettant la "Fécondation in vitro (FIV)", le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. La liste exhaustive des techniques utilisées est fixée par arrêté après avis de l’Agence de la biomédecine.
Évolution Législative et Sociétale de la PMA
Avant la loi de 2021
Avant la loi du 2 août 2021, l’AMP était réservée aux couples, mariés ou non, composés d’un homme et d’une femme, vivants et en âge de procréer, sans aucune condition de durée minimale de vie commune. Elle avait pour seul objet de remédier à l’infertilité ou d'éviter la transmission d'une maladie d'une particulière gravité soit à un enfant, soit à l’un des membres du couple hétérosexuel.
L'ouverture du mariage aux personnes de même sexe n’avait pas permis l’AMP aux couples de femmes comme le Conseil constitutionnel l’a expliqué dans sa décision du 17 mai 2013 : « les couples formés d'un homme et d'une femme sont, au regard de la procréation, dans une situation différente de celle des couples de personnes de même sexe … le principe d'égalité ne s'oppose pas à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes dès lors que la différence de traitement qui en résulte est en lien direct avec l'objet de la loi qui l'établit », c’est-à-dire, remédier à l'infertilité pathologique médicalement diagnostiquée d'un couple.
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La loi du 2 août 2021 : un tournant majeur
La loi bioéthique du 2 août 2021 a marqué une évolution significative en ouvrant l'accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires. Cette loi a modifié en profondeur le paysage de la PMA en France, répondant à une demande d'égalité et reconnaissant le droit de chacun à fonder une famille, indépendamment de son orientation sexuelle ou de sa situation matrimoniale.
La loi du 2 août 2021, ouvre les techniques d’AMP à deux nouvelles catégories de personnes : les couples de femmes et les femmes non mariées et donc logiquement le critère d’infertilité disparait. L’AMP n’est donc plus (uniquement) une aide médicale mais également une autre façon d’avoir des enfants ou tout simplement une autre façon de faire de enfants. Ce changement est très important car il axe l’AMP sur la notion de projet parental et non plus sur l’infertilité : « L’assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à un projet parental » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 1re phrase). Ainsi, toutes les femmes peuvent avoir recours à l’AMP si elles ont un projet parental : « Tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l’assistance médicale à la procréation après les entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l’équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 2e phrase). La loi précise bien qu’aucune discrimination à l’AMP n’est possible. Ainsi, « cet accès ne peut faire l’objet d’aucune différence de traitement, notamment au regard du statut matrimonial ou de l’orientation sexuelle des demandeurs » (CSP, art. L. 2141-2, al.
Cette loi a été précédée de nombreux débats et réflexions. C'est la promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe qui modifie les termes du débat autour de la PMA. La loi ouvre l’adoption aux couples homosexuels et reconnaît ainsi qu’un enfant peut avoir deux parents du même sexe. En revanche, le recours à la PMA reste impossible pour ces couples.
Par deux avis de 2014, la Cour de cassation juge que le recours à l’assistance médicale à la procréation, sous la forme d’une insémination artificielle avec donneur anonyme à l’étranger, ne fait pas obstacle au prononcé de l’adoption, par l’épouse de la mère, de l’enfant né de cette procréation, dès lors que les conditions légales de l’adoption sont réunies et qu’elle est conforme à l’intérêt de l’enfant. Pour la Cour, le fait que des femmes y aient eu recours à l’étranger ne heurte aucun principe essentiel du droit français.
En 2015, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) publie un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes. Les stratégies de contournement actuellement mises en place par les femmes qui ne peuvent avoir recours à une PMA en France les exposent à des risques sanitaires (moindre suivi gynécologique, infections sexuellement transmissibles, etc.) et à des fortes inégalités sociales, eu égard au coût d’une PMA à l’étranger. Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, dans le cadre de la nouvelle révision de la loi de bioéthique, les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité. À l’opposé, les personnes qui y sont défavorables mettent en avant "la notion de nature" et les droits des enfants ainsi que leur crainte qu’une évolution législative sur la PMA n’ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d’hommes. Dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique se déclare favorable à l’ouverture de la PMA. Le 25 septembre 2018, le CCNE remet son avis sur les priorités qui pourraient figurer dans la future loi de bioéthique. Il se déclare de nouveau favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Il est également favorable à l’ouverture de la PMA en post mortem (transfert in utero d’un embryon conservé après le décès de l’homme) sous réserve d’un accompagnement spécifique de la conjointe.
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De son côté, le Conseil d’État, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, considère que l’ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d’égalité ou par un prétendu "droit à l’enfant". Le législateur, dans ses choix, doit prendre en compte l’intérêt supérieur de l’enfant. En cas d’extension de la PMA, le Conseil d’État recommande d’instituer un mode d’établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle.
PMA et Filiation
La loi bioéthique a également créé un nouveau mode de filiation pour les couples de femmes. A l’occasion du recueil de leur consentement, les deux femmes doivent reconnaître conjointement l’enfant à naître par acte notarié. De cette manière, le lien de filiation sera établi entre l’enfant et la femme qui n’aura pas accouché. Pour ce faire l’acte portant reconnaissance conjointe devra être remis à l’officier de l’état civil lors de la déclaration de naissance. A noter que les deux femmes choisissent le nom de famille de l’enfant au plus tard au moment de la déclaration de naissance : soit le nom de l'une d'elles, soit leurs deux noms accolés dans l'ordre choisi par elles dans la limite d'un nom de famille pour chacune d'elles. La loi prévoit une mesure spécifique pour les couples de femmes ayant réalisé une PMA à l’étranger avant le 3 août 2021.
Consentement et Anonymat du Donneur
Lorsque la PMA est réalisée avec l’intervention d’un tiers donneur (don de gamètes ou d’embryons), le consentement préalable du couple ou de la femme non mariée doit obligatoirement être recueilli par un notaire. S’il le souhaite, l’enfant pourra, à sa majorité, accéder aux données non identifiantes du donneur (âge, caractéristiques physiques, situation familiale et professionnelle, état général, motivation du don, pays de naissance) et à son identité en interrogeant la nouvelle Commission d’accès aux données non identifiantes et à l’identité du tiers donneur. Cet accès ne sera possible que si le donneur y a consenti avant de procéder au don.
Le consentement des deux membres du couple ou de la femme non mariée est nécessaire avant toute insémination artificielle ou tout transfert d’embryons.
Conditions d'accès et Évaluation Médicale
Concrètement, le bénéfice d’une PMA prend en compte les risques médicaux liés à l’âge et l’intérêt de l’enfant à naître. Par ailleurs, les activités de PMA ne peuvent être effectuées que dans des établissements autorisés par chaque agence régionale de santé (ARS). Toute demande de PMA doit également être évaluée par l’équipe médicale du centre d’AMP et faire l’objet de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. À l’issue du dernier entretien, le couple ou la femme non mariée bénéficie d’un délai de réflexion d’un mois. Enfin, le couple ou la femme non mariée (célibataire) qui recourt à la PMA avec intervention d’un tiers donneur de gamètes ou à la PMA avec accueil d’embryon doit procéder à une reconnaissance anticipée devant notaire.
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Un décret en Conseil d’État doit préciser les conditions d’âge requises pour bénéficier d’une AMP. A priori, elles ne devraient pas changer et être les suivantes : 43 ans pour les femmes et 59 ans pour les hommes. Il s’agit de l’âge après lesquels il n’y aurait plus de remboursement par l’assurance maladie.
Remboursement par l'Assurance Maladie
En première lecture, le Sénat avait réservé le remboursement de l’AMP par l’assurance maladie aux couples hétérosexuels. L’AMP aurait alors été autorisée pour toutes les femmes mais remboursée uniquement sur critère médical (infertilité d’un couple homme-femme et transmission d’une maladie grave), ce qui excluait de fait les couples de femmes et les femmes non mariées. Toutefois cette distinction a été abandonnée et le remboursement aura lieu pour toutes.
PMA Post Mortem
La question de la PMA post mortem s’est également posée lors des débats législatifs. Dans son avis du 18 juillet 2019, le Conseil d’État interpelait déjà le Gouvernement à ce sujet : le projet de loi « maintient … la condition tenant au fait d’être en vie au moment de la réalisation de l’AMP, ce qui écarte toute possibilité de recourir à l’AMP à l’aide des gamètes d’un homme décédé ou des embryons conservés par un couple dont l’homme est décédé. Cette situation aboutit à ce qu’une femme dont l’époux est décédé doive renoncer à tout projet d’AMP avec les gamètes de ce dernier ou les embryons du couple, alors qu’elle sera autorisée à réaliser une AMP seule, avec tiers donneur. Le Conseil d’État estime qu’il est paradoxal de maintenir cette interdiction alors que le législateur ouvre l’AMP aux femmes non mariées.
Femme Non Mariée : Précisions
Si on comprend facilement la notion de couple de femmes, celle de femme non mariée revêt quelques subtilités. Ce choix a en effet toute sa signification. Dans son avis sur le projet de loi relatif à la bioéthique du 18 juillet 2019, le Conseil d’État estimait qu’il « est nécessaire de préciser que la femme menant seule un projet d’assistance médicale à la procréation ne peut être mariée, afin d’éviter tout effet de ce projet sur son conjoint qui n’y aurait pas pris part, notamment en matière de filiation par le jeu de la présomption de paternité du mari». De plus, le terme de femme non mariée n’interdit pas l’accès à l’AMP à une femme hétérosexuelle qui serait en concubinage ou aurait conclu un pacte civil de solidarité. L’homme non marié ne serait pas alors contraint d’établir sa filiation avec l’enfant (Source : Rapport Sénat, n° 237, 8 janv. 2020, p. 28).
Les Techniques de PMA
La PMA englobe un ensemble de techniques variées, adaptées aux besoins spécifiques de chaque situation :
- Insémination Artificielle (IA) : Consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, facilitant ainsi la rencontre avec l'ovule.
- Fécondation In Vitro (FIV) : Implique la fécondation d'ovocytes par des spermatozoïdes en laboratoire, suivie du transfert des embryons ainsi obtenus dans l'utérus de la femme.
- ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) : Variante de la FIV où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
- Don d'ovocytes et de spermatozoïdes : Fait appel à des donneurs tiers pour pallier l'absence ou la faible qualité des gamètes du couple.
- Transfert d'embryons congelés : Permet de conserver des embryons en vue d'une implantation ultérieure.
Le Parcours de PMA : Un Défi Physique et Émotionnel
« Il est indéniable que le parcours de PMA nécessite beaucoup de patience et de persévérance », témoigne le Dr Demerlé-Roux. Tous ces traitements demandent une grande disponibilité et la participation des deux conjoints. Les échecs sont difficiles à supporter, et cela pour chacun des conjoints. Il est donc nécessaire que le couple soit solide et solidaire.
Don de Gamètes
Le don de gamètes consiste en l’apport par un tiers de spermatozoïdes ou d’ovocytes en vue de contribuer à une assistance médicale à la procréation.
- Le donneur doit avoir procréé. Si le donneur fait partie d’un couple, les deux membres de ce couple doivent avoir consenti par écrit à ce don ( idem pour le couple receveur ). Le consentement est révocable à tout moment jusqu’à l’utilisation des gamètes. ( article L 1244-2 du Code de la Santé publique )
- Le recours à un même donneur est autorisé pour fane naître jusqu’à dix enfants.
- L’insémination par sperme frais ou par mélange de plusieurs dons est strictement interdite par la loi.
En 2021, près de 600 hommes ont donné leurs spermatozoïdes, et près de 900 femmes ont fait don de leurs ovocytes.
Filiation et PMA avec Tiers Donneur
L’action en recherche de paternité du donneur est impossible puisque le principe est l’anonymat des personnes ayant fait don de gamètes : aucun lien de filiation entre l’auteur du don et l’enfant conçu n’est possible. De même, l’action du couple d’accueil en contestation de filiation est écartée. En effet, le couple bénéficiant d’une AMP avec tiers donneur doit exprimer son consentement au juge ou au notaire et reçoit alors une information sur les conséquences de leur acte au regard de la filiation. Par exception, seule la preuve apportée que l’enfant n’est pas issu d’une AMP (adultère) et un consentement privé d’effet par décès, ou cessation de la vie commune ou révocation avant la réalisation de la procréation, peuvent permettre de légitimer une telle action. Ainsi, la filiation maternelle est établie par l’accouchement. Pour le père, deux possibilités sont à envisager en fonction du lien existant entre le couple. Si le couple receveur est marié, il existe une présomption automatique de paternité du mari vis à vis de l’enfant. La maternité est établie par l’accouchement donc aucun problème de filiation maternelle n’est envisageable. Pour le père, tout dépend du lien unissant le couple receveur. Si le couple receveur est marié, il existe une présomption de paternité à l’égard de l’enfant. Le principe reste le même. L’anonymat étant la règle, le couple donneur ne peut pas en-gager une action. La filiation maternelle est établie par l’accouchement.
Chances de Succès et Statistiques
En 2017 : 151 611 tentatives d’AMP et 25 614 naissances (soit environ 1 naissance pour 6 tentatives d’AMP). (Source : Rapport Sénat, n° 237, 8 janv. 2020, p.
Conservation des Gamètes
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale.
Le recueil, le prélèvement et la conservation mentionnés au premier alinéa sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites. Dans l'année où elle atteint l'âge de la majorité, la personne dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent I reçoit de l'équipe pluridisciplinaire du centre où sont conservés ses gamètes ou ses tissus germinaux une information sur les conditions de cette conservation et les suites de la démarche.
Aspects Juridiques et Éthiques
L'assistance médicale à la procréation ne peut avoir pour but légitime que de donner naissance à un enfant au sein d'une famille constituée, ce qui exclut le recours à un processus de fécondation in vitro ou sa poursuite lorsque le couple qui devait accueillir l'enfant a été dissous par la mort du mari avant que l'implantation des embryons, dernière étape de ce processus, ait été réalisée.
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