Décollement des Membranes Après Césarienne : Ce Que Vous Devez Savoir Absolument

En fin de grossesse, lorsque le travail tarde à se déclencher, le décollement des membranes est une technique parfois proposée pour induire les contractions. Cet article explore en détail cette procédure, ses risques potentiels et ses bénéfices attendus.

Introduction au Décollement des Membranes

Le décollement des membranes est une manœuvre obstétricale qui vise à stimuler le travail en séparant délicatement les membranes amniotiques (l'amnios, membrane interne, et le chorion, membrane externe) de la paroi interne de l'utérus. Cette action peut entraîner la libération de prostaglandines, d'enzymes et d'hormones, telles que la prolactine et l'ocytocine, qui favorisent les contractions utérines et, potentiellement, le déclenchement du travail.

Comment se Déroule le Décollement des Membranes?

La procédure est généralement réalisée par une sage-femme ou un gynécologue-obstétricien à partir de la 39e semaine d'aménorrhée. La patiente est installée en position gynécologique, et le professionnel de santé effectue un toucher vaginal. Il insère ensuite délicatement ses doigts entre le col de l'utérus et la poche des eaux pour séparer le pôle inférieur de l'œuf du col. Le geste consiste à passer un doigt entre la paroi de l’utérus et la poche des eaux et d'effectuer un geste circulaire de 360 degrés, de « décoller » la poche dans laquelle est votre bébé, de la partie inférieure de l’utérus. Le décollement des membranes dure entre 15 et 30 secondes.

Déclenchement du Travail et le Rôle du Décollement des Membranes

À la fin de la grossesse, les contractions peuvent être insuffisantes à déclencher le travail de l’accouchement. Le décollement des membranes peut être un petit coup de pouce, pour induire les contractions nécessaires. On considère que l’intérêt d’un décollement des membranes réside dans l’accélération du travail lors d’un premier accouchement. On estime qu’une femme qui subira un décollement des membranes aujourd’hui par une sage-femme ou un médecin a plus de chances d’avoir des contractions utérines dans les 48 heures suivant après le décollement, grâce aux hormones libérées par le geste. Le déclenchement du travail aura lieu à ce moment-là. « On peut aussi le proposer à des patientes qui ne sont pas à leur premier accouchement, mais qui ont justement un utérus qui se contracte moins bien et un travail moins efficace », ajoute le médecin. « Lorsque le bébé se présente bien et qu’il n’y a pas de complications, cela peut être un coup de pouce utile pour ces patientes.

Efficacité du Décollement des Membranes

Si le décollement des membranes ne doit se faire qu’avec l’accord de la patiente et du professionnel de santé, cette méthode est jugée efficace pour accélérer l’accouchement, notamment lors de la première grossesse. On parle souvent d’un taux d’efficacité du décollement des membranes à 50 %. On sait cependant que l’efficacité de cette procédure varie en fonction de plusieurs facteurs, notamment l’état du col de l’utérus.

Le Décollement des Membranes Est-il Douloureux?

Le décollement des membranes peut être désagréable. « Chez certaines patientes, notamment les primipares, le décollement des membranes peut provoquer des contractions douloureuses mais peu efficaces. Il peut aussi y avoir de légers saignements liés à la modification du col de l'utérus. » Pour certaines femmes, le décollement des membranes peut provoquer un inconfort d’intensité très variable.

Risques et Inconvénients Potentiels

Bien que le décollement des membranes soit généralement considéré comme sûr, il n'est pas sans risques.

Saignements: L’intervention peut causer des saignements mineurs (métrorragies) dus à la rupture de petits vaisseaux sanguins, un phénomène nécessaire pour que le col de l’utérus puisse s’ouvrir.
Rupture de la poche des eaux: « En réalisant un décollement des membranes, on peut fissurer la poche des eaux qui peut se rompre accidentellement ; »
Douleur et inconfort: Le stripping peut engendrer une sensation de douleur, intensifiée par la sensibilité accrue du col en fin de grossesse. Toutefois, le degré de gêne ressenti varie d’une femme à l’autre, certaines rapportent même une expérience quasi indolore.
Contractions anormalement fortes et incontrôlées
Risque de rupture de la poche des eaux, et donc un risque infectieux pour leur bébé.

Contre-indications Potentielles

Certains professionnels de la santé peuvent choisir de ne pas suggérer le décollement des membranes aux femmes dont la grossesse est à risque (diabète gestationnel par exemple) ou aux primipares (attendant leur premier enfant). Habituellement, cette intervention est envisagée dans les 48 à 72 heures avant un éventuel déclenchement médicamenteux, offrant une chance au travail de se déclencher naturellement.

Décollement des Membranes et Accouchement par Voie Basse Après Césarienne

Vous avez déjà eu une césarienne et vous souhaitez accoucher par voie basse. Oui, mais ce n’est pas systématique. Un DPIO ne vous sera proposé que si une tentative d’accouchement par voie basse est possible.

Alternatives au Décollement des Membranes

À l’approche de la date d’accouchement, la menace d’un déclenchement artificiel peut peser lourd et inciter à chercher des méthodes plus naturelles pour encourager le début du travail. Des activités physiques modérées comme la marche peuvent aider à stimuler les contractions et favoriser le bon positionnement du bébé.

Le Terme Dépassé et la Grossesse Prolongée

Etymologiquement le mot terme signifie “échéance”, issu du latin “terminus” signifiant “borne, limite”. Le dictionnaire Larousse définit le “terme” comme étant le “moment où prend fin un état”. Les débats autour de la définition précise du “terme” de la gestation dans l’espèce humaine agitent depuis longtemps les milieux médicaux mais aussi littéraires.

La sémantique prend alors toute son importance dans la définition, et de ce fait la grossesse prolongée est définie pour une grossesse se prolongeant à partir de 41 SA, et au-delà de 42 SA on parlera de terme dépassé.

Conséquences Maternelles d'un Terme Dépassé

Certains travaux retrouvent un taux de césariennes multiplié par 1,5 en situation de terme dépassé. De la même façon, le taux d’extractions instrumentales (anomalies du RCF pendant l’expulsion, défaut de progression du mobile fœtal) est augmenté durant cette période.

Il existerait une augmentation du taux de déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré au-delà de 42 SA avec un taux de 9,1% contre 6,7% entre 41 SA et 41 SA + 6 jours (p<0,001).

D’autres auteurs ont retrouvé une augmentation du taux d’hémorragie de la délivrance à partir de 41 SA. Le taux d’infections du péri-partum (chorioamniotites, endométrites du post-partum) serait plus élevé en cas de dépassement de terme, soit après 42 SA.

Conséquences Périnatales d'un Terme Dépassé

La fréquence du syndrome de post-maturité augmente avec la prolongation de la grossesse : 2% à 40 SA, 10 à 12% à 42 SA. Il y a une élévation du taux de macrosomes avec l’âge gestationnel : 10% d’enfants macrosomes lorsque l’accouchement a lieu entre 38 et 40 SA, 20% entre 40 et 42 SA, et plus de 40% entre 43 et 44 SA.

L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale sont les principales causes de morbidité périnatale en cas de dépassement de terme. Le risque d’inhalation méconiale augmenterait avec la prolongation de la grossesse, multiplié par 2 entre 41 et 42 SA.

Le risque d’hypoxie fœtale augmente progressivement à partir de 40 SA et peut être d’évolution très rapide, pouvant aboutir à la mort fœtale in utero. La pathogénie de cette hypoxie peut s’expliquer par les phénomènes de sénescence placentaire physiologiques ou par compression funiculaire liée à l’oligoamnios qui en est la conséquence. La proportion de scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes de vie augmente avec le dépassement de terme, ainsi que le nombre de pH ombilicaux inférieurs à 7,15 et le nombre de “base excess” supérieurs à 12 mmol/l.

La fréquence des signes neurologiques semble augmentée chez les enfants nés après terme. On retrouve essentiellement des convulsions voire l’apparition d’une épilepsie, des encéphalopathies anoxo-ischémiques souvent liées à une asphyxie périnatale, avec l’insuffisance motrice cérébrale comme principale conséquence. Certains auteurs pensent que la diminution du liquide amniotique retrouvée dans 33% des cas en fin de grossesse peut être la cause d’une hypoxie fœtale engendrant des dommages du système nerveux central.

D’autre part, la morbidité et la mortalité fœtale augmentent également après 42 SA, avec un taux mortalité de 1,8/1000 naissances. Ce taux passe de 0,4 à 37 SA à 2,5 à 43 SA. La mortalité périnatale double entre 40 et 42 SA avec 2-3 à 4-7 morts périnatales pour 1000 naissances.

Recommandations et Surveillance

La HAS recommande tout d’abord la réalisation d’une échographie du premier trimestre entre 11 SA et 13 SA + 6 jours permettant une datation précise de la grossesse à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale de l’embryon selon des critères stricts préalablement établis. Sa pratique systématique contribue à réduire le nombre des termes considérés à tort comme dépassés.

Ces sociétés savantes anglo-saxonnes recommandent une prise en charge à partir de 41 SA, avec un déclenchement possible à ce terme si les conditions locales sont favorables et que la patiente est d’accord. Sinon une surveillance est mise en place tous les 2 jours avec une étude du RCF et une estimation de la quantité de liquide amniotique par échographie. La patiente doit être informée des modalités de sa surveillance et de son déclenchement, et elle doit y participer activement. Les Canadiens recommandent un décollement des membranes entre 38 SA et 41 SA après information des risques et des bénéfices de cette technique.

Une surveillance des grossesses prolongées dès 41 SA + 0, permettrait de réduire la morbidité périnatale par rapport à une surveillance à partir de 42 SA + 0 (grade C). La fréquence de cette surveillance est proposée entre 2 et 3 fois par semaine (accord professionnel).

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal représente l’examen de première ligne de surveillance du bien-être fœtal, et il reste donc l’examen incontournable dans la surveillance des grossesses prolongées (accord professionnel). Les données de la littérature n’ont pas montré d’intérêt supérieur de l’analyse informatisée du RCF dans la surveillance des grossesses prolongées (grade B).

D’après les experts, il semble raisonnable de réaliser une évaluation échographique de la quantité de liquide amniotique par la mesure de la plus grande citerne, à partir de41 SA + 0 et ce 2 à 3 fois par semaine (accord professionnel). En cas d’oligoamnios défini par une plus grande citerne < à 2 cm, un déclenchement peut être envisagé (accord professionnel). En l’absence de pathologie, une induction du travail devrait être proposée aux patientes entre 41 SA + 0 et 42 SA + 6 jours (grade B).

Déclenchement Artificiel du Travail

En l’absence de pathologie, une induction du travail devrait être proposée aux patientes entre 41 SA + 0 et 42 SA + 6 jours. L’ocytocine reste actuellement la méthode de référence pour le déclenchement du travail sur col favorable à partir de 41 SA (grade A). Les prostaglandines E2 utilisées sous forme de tampon ou de gel vaginaux, est une méthode efficace pour déclencher le travail (grade A). En cas de col défavorable, elles permettent de diminuer l’utilisation de l’ocytocine et d’en diminuer les doses requises (grade A). Les prostaglandines E1 ou misoprostol n’ont pas l’AMM pour l’induction du travail des grossesses prolongées. Elles restent toutefois un moyen efficace et peu onéreux pour déclencher le travail, notamment en cas de conditions cervicales défavorables (grade A).

tags: #décollement #des #membranes #après #césarienne #risques

Décollement des Membranes Après Césarienne: Risques et Bénéfices