Le déclenchement de l'accouchement est une intervention médicale visant à initier artificiellement le travail. Cette pratique peut être envisagée pour des raisons médicales impératives ou, sous certaines conditions, pour des raisons de convenance, également appelées accouchements programmés. Il est crucial de bien comprendre les indications, les méthodes, les risques potentiels et les aspects émotionnels liés à cette procédure.
Indications du Déclenchement de l'Accouchement
Le déclenchement artificiel des contractions utérines peut être proposé par le médecin pour répondre à un impératif médical. Le travail peut également être provoqué - sous certaines conditions - sans indication médicale précise. On parlera alors de déclenchement pour des raisons de convenance, ou d’accouchement programmé.
Déclenchement pour Raisons Médicales
Ce cas de figure n’est envisagé que si la poursuite de la grossesse est susceptible d’avoir une incidence sur la santé de la future maman et/ou du bébé à naître. Plusieurs situations peuvent ainsi nécessiter le déclenchement du travail :
Dépassement du terme : Le fait de dépasser la date prévue du terme de la grossesse n’est pas une indication à proprement parler pour déclencher un accouchement. Le déclenchement de l’accouchement ne sera préconisé que si la durée du dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte.
Rupture prématurée de la poche des eaux : Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, le déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement.
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Autres complications médicales : Diverses complications maternelles ou fœtales peuvent justifier un déclenchement pour réduire les risques associés à la poursuite de la grossesse. Par exemple, si la patiente a une maladie liée à la grossesse comme une pré-éclampsie sévère ou si le bébé présente des anomalies au niveau du cœur. Dans ce type de cas, l’urgence est telle que l’on ne peut pas passer par une phase de maturation du col de l'utérus.
Déclenchement pour Raisons de Convenance
On pourrait croire que derrière le terme « convenance » se cache un accouchement à la carte. Or, il n’en est rien. En France, les accouchements ne sont pas programmés par « confort » pour la femme enceinte, mais bien pour éviter les complications de grossesse. À titre d’exemple, le déclenchement de l’accouchement est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ». Néanmoins, ce type d’accouchement artificiel ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques à sa réalisation sont réunies :
- Grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi)
- Utérus non cicatriciel
- Col favorable (col ramolli et un peu ouvert)…
Il est important de préciser que, jusqu’au dernier moment, la future mère garde le droit de refuser le déclenchement de son accouchement. Concernant le déclenchement de convenance, il a la particularité de n'être réalisé qu'après 39 SA en l'absence de complication chez la mère et/ou le fœtus. Il est la résultante d'un accord passé entre la patiente et son médecin, après avoir été informée des tenants et aboutissants d'un tel geste et des risques éventuels liés à sa réalisation.
Méthodes de Déclenchement de l'Accouchement
Pour provoquer l’accouchement en provoquant les contractions utérines qui permettront au travail de débuter, les équipes médicales disposent de différentes techniques. Mais c’est au médecin gynécologue que revient la décision finale du choix de la méthode employée. Il devra toutefois en informer sa patiente et lui expliquer son fonctionnement, ses avantages et ses inconvénients.
Décollement des Membranes
Il s’agit d’une méthode relativement simple puisqu’elle consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements. Cela s’explique par le fait que cette méthode va provoquer une irritation de l’utérus et des contractions de faible intensité qui ne permettront pas de déclencher le travail. Il est à noter que l’on doit toujours vous demander votre consentement et qu’on ne peut pas procéder à cette méthode sans vous avoir consulté au préalable. Si le col est favorable, il n'est pas nécessaire de faire mûrir le col. En fonction des cas, la sage-femme peut être amené à soit, rompre la poche des eaux, soit décoller les membranes avec son doigt, ou bien administrer une perfusion d'ocytocine.
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Rupture Artificielle des Membranes
Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
Prostaglandines
Cette méthode est assez couramment employée chez les femmes enceintes dont le col utérin reste totalement fermé ou très peu ouvert. Les prostaglandines font, en effet, partie des hormones sécrétées par l’organisme au cours de l’accouchement. Pour démarrer le travail et préparer le col, des prostaglandines de synthèse sont donc introduites au sein du col. Après avis de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut ainsi être opéré au moyen d’un gel ou d’un tampon imbibé par l’hormone. Par son action, le dispositif va contribuer à la maturation et au raccourcissement du col de l’utérus. Si le col n'est pas favorable, la sage-femme disposera dans le vagin un gel ou un petit tampon contenant des prostaglandines, substance ayant la faculté de faire " mûrir " le col et de provoquer des contractions utérines. Bien avant la mise en place de la perfusion, si le col est peu modifié, le corps médical procède à une maturation du col.
le tampon de prostaglandines : c’est un insert de petite taille, ressemblant à une bandelette, que le médecin ou la sage-femme place au fond du vagin pendant 24 heures maximum. Il contient des prostaglandines, des hormones qui aident le muscle utérin à se contracter.
la prise de misoprostol par voie orale : comme les options précédentes, le misoprostol contient de la prostaglandine et favorise donc un relâchement du col utérin.
Les prostaglandines sont présentes dans tous les corps, hommes et femmes. Elles sont des médiateurs chimiques locaux, agissant à proximité de leur site de production et exerçant des effets variés sur divers tissus et organes. Leur rôle est important pendant la grossesse car il comprend le bon déroulement de la gestation et de l'accouchement. Une bonne circulation sanguine utéroplacentaire est essentielle pour le fœtus, cela garantit un apport adéquat en oxygène et en nutriments à Bébé en développement. C'est ce à quoi veillent les prostaglandines. En fin de grossesse, les contractions utérines indiquent généralement le déclenchement du travail, ce qui signifie que Bébé ne va pas tarder à pointer le bout de son nez. Les prostaglandines contribuent à l'amincissement et au ramollissement de votre col de l'utérus, le préparant ainsi à l'ouverture nécessaire pour le passage de Bébé. Elles sont aussi responsables de la rupture des membranes, autrement appelée la perte de la poche des eaux. Lorsqu'elle se rompt, du liquide amniotique s'écoule, cela annonce l'accouchement. Votre réponse immunitaire permet à votre corps de ne pas rejeter le fœtus qui pourrait être pris pour un corps étranger. Les prostaglandines contribuent donc à votre tolérance immunitaire en supprimant la réponse inflammatoire dans l'utérus.
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Lorsqu'elle se rompt, du liquide amniotique s'écoule, cela annonce l'accouchement. Votre réponse immunitaire permet à votre corps de ne pas rejeter le fœtus qui pourrait être pris pour un corps étranger. Les prostaglandines contribuent donc à votre tolérance immunitaire en supprimant la réponse inflammatoire dans l'utérus. Lorsque votre col de l'utérus n'est pas encore favorable à l'accouchement et que le travail ne démarre pas naturellement, un.e professionnel.le de la santé peut vous insérer un tampon dans le vagin pour libérer progressivement les prostaglandines. Faire l'amour en fin de grossesse est tout à fait possible, si vous le pouvez et en avez envie. Les prostaglandines sont présentes dans le sperme, certaines études suggèrent qu'elles pourraient potentiellement jouer un rôle dans l'induction du travail. Cela porte même un nom : le déclenchement à l'italienne. Cependant, cela reste une supposition qui fait encore débat à l'heure actuelle.
Ballonnet
Pour cette technique, le professionnel de santé utilise un ballonnet. Celui-ci est placé au niveau du col utérin où il sera délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée. Le ballon ainsi positionné va exercer une pression sur le col, ce qui va favoriser mécaniquement sa dilatation et son effacement. Cette technique n’est généralement pas douloureuse. Certaines femmes rentrent même chez elles avec le dispositif en place en attendant que le travail débute, ce qui peut prendre plusieurs heures. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS1.
- le ballonnet : méthode mécanique, le ballonnet est une petite sphère souple placée au-dessus du col. Gonflé avec du liquide, il agit sur le col et l’amène à s’ouvrir.
Ocytocine
Après le déclenchement de l’accouchement par ballon, rupture des membranes ou gel de prostaglandines, les médecins disposent d’une dernière arme pour engager le travail : l’ocytocine. Cette hormone naturellement produite par l’organisme de la femme enceinte au moment de l’accouchement déclenche les contractions de l’utérus. Pour un déclenchement artificiel, l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l’hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront. En attendant que le travail soit suffisamment avancé pour permettre la mise en place d’une analgésie péridurale si la future maman le souhaite, d’autres moyens antidouleur pourront être proposés.
La perfusion contient une hormone artificielle appelée ocytocine. Elle a pour mission de donner des contractions utérines et favoriser l'accouchement. « Cette hormone est naturellement produite chez la femme enceinte durant la phase de travail. En fin de grossesse en effet, la production d’ocytocine augmente considérablement. Ce processus physiologique permet non seulement l’initiation du travail, mais aussi une meilleure expulsion de la totalité du placenta au moment de l'accouchement. La perfusion est mise en place lorsque le col de l'utérus est dit favorable : c’est-à-dire ouvert au minimum à 6 selon le score de Bishop. Ce mode de calcul clinique permet d’évaluer l’état du col utérin. Plus ce score est élevé, plus les chances de déclencher le travail sont importantes. Toutefois, comme le rappelle le Dr Emmanuelle Cohen, la perfusion n’est pas une procédure médicale obligatoire pour toutes les femmes. « Si les futures mamans sont en travail spontané, il n’y a pas besoin de perfusion d'ocytocine. La perfusion peut-être administrée dans le cadre d’une urgence maternelle ou fœtale.
Durée du Déclenchement
La durée peut varier selon les cas, mais un déclenchement dur en moyenne générale entre 24 et 48 heures. En fonction du type de déclenchement choisi, l'accouchement peut se produire dans un laps de temps qui va de quelques heures à 72 heures. En moyenne, la durée d'un déclenchement est de 48 heures. Vous serez d’abord accueillie à la maternité, avant de procéder à un examen qui précédera le début de l’enclenchement de l’accouchement. Une fois cela effectué, vous serez surveillée, avant d’être conduite en salle de naissance une fois votre col prêt à s’ouvrir et que le travail commence.
Risques Potentiels du Déclenchement de l'Accouchement
Ces risques sont représentés majoritairement par une augmentation du taux de césariennes, d'extraction instrumentales (forceps) et/ou d'épisiotomie, et plus rarement de rupture utérine (en cas d'antécédent de chirurgie sur l'utérus).
Hyperstimulation utérine : L'ocytocine peut provoquer des contractions utérines trop longues ou trop fréquentes, ce qui peut compromettre le bien-être fœtal.
Échec du déclenchement : Comme toutes les méthodes médicales néanmoins, il y a un risque que cela ne marche pas. On parle alors d’échec du déclenchement.
Nécessité d'une césarienne : Si le déclenchement ne progresse pas ou si des complications surviennent, une césarienne peut être nécessaire.
Aspects Émotionnels et Psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.
Déclenchement de convenance : Aspects à considérer
Ce déclenchement de convenance n’est pas toujours accepté par tous les praticiens, celui-ci prenant cette décision en toute responsabilité vis-à-vis d’une conduite (en l’occurrence le déclenchement) pour une raison non médicale.
Alternatives au déclenchement médical
Avant de recourir à la césarienne, le médecin ou la sage-femme peut mettre en place des techniques qui aident à l'ouverture du col de l'utérus : un changement de position, de l’acupuncture ou un massage du col par exemple.
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