Déchirure à l'Accouchement Stade 3 : Causes, Symptômes et Traitements Essentiels à Connaître

L'accouchement, bien que moment de joie, s'accompagne de défis physiques, notamment la déchirure périnéale, une préoccupation fréquente chez les nouvelles mamans. Cet article vise à fournir une information détaillée sur les déchirures à l'accouchement, en particulier celles de stade 3, en abordant leur définition, leurs causes, les méthodes de prévention et les traitements disponibles.

Définition de la Déchirure Périnéale

La déchirure périnéale survient lorsque le tissu entre le vagin et l'anus, appelé périnée, se déchire pendant l'accouchement. La gravité de ces déchirures varie, allant de petites lésions superficielles à des déchirures plus étendues nécessitant une intervention médicale.

Les déchirures périnéales sont classées en quatre degrés de gravité :

Déchirure du premier degré: une légère déchirure de la peau ou du tissu vaginal.
Déchirure du deuxième degré: une déchirure qui atteint les muscles du périnée.
Déchirure du troisième degré : une blessure compliquée qui implique les muscles du périnée et le tissu qui entoure l'anus. Cette catégorie est subdivisée en fonction de l'étendue de l'atteinte du sphincter anal.
Déchirure du quatrième degré: elle s'étend à travers le rectum.

Les déchirures périnéales de grade 1 et 2 n’atteignent que l’épithélium vaginal ou le noyau central du périnée. Les LOSA correspondent aux déchirures périnéales de grade 3 et 4 et sont encore appelées «périnée complet» ou «périnée complet compliqué». Elles atteignent les muscles sphinctériens anaux (grade 3a-c) et/ou la muqueuse anale (grade 4).

Causes des Déchirures Périnéales

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la survenue d'une déchirure périnéale pendant l'accouchement :

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Premier accouchement: La rigidité accrue des tissus périnéaux lors du premier accouchement peut augmenter le risque de déchirure.
Poids du bébé: Un bébé de poids élevé exerce une pression accrue sur le périnée, augmentant le risque de déchirure. Il faut donc faire attention à son poids pendant la grossesse.
Antécédents de déchirure: Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus susceptibles d'en subir une autre.
Position du bébé: La position du bébé lors de l'accouchement joue un rôle crucial. Si le visage du bébé est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente.
Durée du travail et efforts de poussée: Un travail prolongé et des efforts de poussée intenses peuvent fragiliser le périnée et augmenter le risque de déchirure.
Accouchement prématuré: Les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles chez les bébés prématurés, ce qui peut augmenter le risque de déchirure.
L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf.

D’autres facteurs de risque de LOSA ont été bien documentés : primiparité, origine asiatique, poids élevé du bébé, extraction instrumentale (forceps), épisiotomie médiane.

Prévention des Déchirures Périnéales

Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'éviter complètement les déchirures périnéales, certaines mesures peuvent aider à réduire le risque :

Massage périnéal régulier: Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé. Il est important de s'assurer d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation. Il est conseillé de s'installer confortablement avec le dos soutenu ou de s'allonger sur le côté avec les genoux légèrement pliés. L'utilisation d'une huile de massage, d'une crème hydratante ou de vitamine E peut lubrifier les doigts et la zone du périnée. Il faut insérer doucement son pouce ou ses doigts dans le vagin à environ 3 à 4 centimètres de profondeur et exercer une pression douce vers le bas et sur les côtés pour étirer les tissus du périnée pendant environ 5 à 10 minutes.
Choisir les bonnes positions d'accouchement: Accoucher sur le côté (position latérale) permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Accoucher à quatre pattes peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien, réduisant ainsi la tension sur le périnée.
Communication avec le professionnel de santé: Une communication ouverte avec le professionnel de santé pendant l'accouchement peut aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée.

Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane.

Traitement et Rétablissement Après une Déchirure Périnéale

Le traitement et le rétablissement après une déchirure périnéale dépendent de la gravité de la déchirure. Les petites déchirures peuvent guérir naturellement sans nécessiter de traitement spécifique. Les déchirures plus graves peuvent nécessiter des points de suture et un suivi médical attentif.

Le traitement initial peut inclure :

Suture: Les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables ou non résorbables.
Antalgiques: Des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits.
Antibiotiques: Des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir les infections.
Conseils d'hygiène: Il est important de garder la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation.

Les soins post-partum peuvent comprendre :

Repos: Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement.
Application de glace: L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure.
Bains de siège tièdes: Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation.
Exercices de Kegel: Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale.

La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications.

Prise en charge des LOSA

La prise en charge initiale des LOSA fait l’objet de consensus nationaux bien établis. Ainsi, lorsque la LOSA est diagnostiquée, il est recommandé de réaliser la suture dans des conditions de bloc opératoire. Cette suture doit être effectuée le plus rapidement possible mais il est possible de décaler de 8-12 heures la chirurgie pour avoir une équipe chirurgicale expérimentée, sans que cela n’impacte le pronostic fonctionnel. Aucune technique chirurgicale n’a montré sa supériorité (bout-à-bout vs. passive. Le geste chirurgical devrait être encadré par une antibioprophylaxie (Céphalosporine de 2e génération en dose unique). Dans le postpartum immédiat, la mise en place d’un traitement laxatif est recommandée par la majorité des sociétés savantes.

À court terme, il n’y a aucune recommandation concernant la réalisation d’une consultation spécialisée en proctologie à 3-6 mois d’une LOSA mais cette consultation est faisable et acceptable. Elle pourrait permettre, outre d’assurer une information sur les risques à long terme à distance de l’accouchement où les informations sont moins nombreuses, de dépister précocement les femmes ayant une altération de leur qualité de vie en lien avec une incontinence ou une fistule. Pour les femmes asymptomatiques, il n’y a pas de prise en charge spécifique recommandée. Une consultation spécifique de proctologie pourrait être proposée à 3-6 mois. La réalisation d’examens morphologiques systématiques ne permet pas de prédire une éventuelle complication, ni d’entrainer une prise en charge dans l’état actuel de nos connaissances. Par ailleurs, en cas de réalisation d’une échographie anale systématique, le risque de découvrir une LOSA résiduelle est d’environ de 64 à 86 % mais il n’y a, à ce jour, aucune indication de réparation prophylactique chez la femme asymptomatique.

Complications à long terme et prise en charge

À distance, il est important de rappeler que le symptôme doit être recherché systématiquement au cours de consultation non dédiée car il donne rarement lieu à une plainte ou une consultation spécifique. La prise en charge initiale des deux complications est identique quel que soit le diagnostic évoqué. Ainsi, une consultation spécialisée avec un interrogatoire complet doit être réalisée. Il est important de bien préciser les troubles et leur retentissement dans la vie quotidienne. Le praticien peut s’aider des scores d’incontinence de type score de Saint Mark et des scores de qualité de vie de type Fecal Incontinence quality of Life score pour évaluer le retentissement sur la vie quotidienne et l’évolution en fonction de la prise en charge. En cas de suspicion de fistule ano-vaginale, les examens d’imagerie peuvent être pris à défaut en raison du trajet qui est court et direct. Dans ces conditions, l’examen clinique sous anesthésie générale reste à privilégier.

En cas de découverte d’une fistule ano-recto-vaginale, un traitement chirurgical est généralement recommandé à distance de l’épisode aigu. En l’absence de cicatrisation spontanée, il est recommandé d’effectuer une échographie des sphincters anaux (voie périnéale ou voie transanale). En cas de persistance d’une lésion sphinctérienne significative, l’intervention de Musset avec reconstruction sphinctérienne est recommandée. En l’absence de lésion sphinctérienne significative, un lambeau d’abaissement muqueux rectal peut être recommandé. L’échec du traitement chirurgical initial doit faire discuter la réalisation d’un lambeau de Martius. La stomie n’est pas recommandée car elle n’augmente pas les chances de cicatrisation de la fistule.

Il n’y a pas de recommandation spécifique à la prise en charge de l’incontinence anale du postpartum. Les principes sont les mêmes que dans la prise en charge de l’incontinence anale tout venant, à la différence que le diagnostic est à ce moment-là posé précocement, et donc chez une femme jeune, généralement insérée dans la vie active. En cas d’incontinence anale, la première étape consiste à améliorer la consistance des selles (laxatifs de lest) et de favoriser la vidange rectale par un laxatif par voie rectale. Dans le cas de l’incontinence anale après LOSA, la sphinctéroplastie garde une place de choix, notamment chez les patientes ayant une incontinence fécale.

Incontinence anale après une déchirure périnéale

Alors que le risque d’incontinence urinaire après un accouchement est connu et systématiquement recherché depuis des décennies, l’incontinence anale est toujours taboue et encore peu prise en charge alors qu’il a été identifié depuis plus de vingt ans. Le contexte est en pratique difficile car il s’agit de femmes jeunes dont l’activité sociale et professionnelle peut être altérée par ces troubles fonctionnels. Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des patientes qui n’osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n’osent pas aborder ce problème.

Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Il s’agit le plus souvent de fuites de gaz avec un retentissement qui peut être très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s’agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Ce pourcentage est à rapporter aux 700 000 accouchements par an en France.

Les mécanismes responsables de l’incontinence anale du post-partum sont multiples. Le nerf pudendal est sensitivo-moteur, bilatéral et issu des racines sacrées S2, S3 et S4. Snooks et al. ont montré en 1984 qu’il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. En effet, les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché.

Trois muscles permettent d’avoir une continence normale. La sangle pubo-rectale qui est un muscle strié et forme l’angle ano-rectal de 90° lorsqu’il est contracté en-dehors de la défécation. Elle n’est qu’exceptionnellement lésée après un accouchement, sauf en cas d’épisiotomie trop profonde. Les deux autres sont les sphincters interne et externe. Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale.

Chez ces femmes jeunes, 25 à 50 % des ruptures sphinctériennes diagnostiquées lors d’une échographie endo-anale après l’accouchement sont associées à une incontinence anale du post-partum.

Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries). L’expérience de l’opérateur joue un rôle prépondérant avec une moindre nocivité de ces instruments lorsqu’ils sont utilisés par des obstétriciens expérimentés. En cas de déchirures du périnée stade 3 ou 4, il persiste une rupture sphinctérienne dans 40 à 100 % des cas si on la recherche par une échographie endo-anale systématique, alors que le sphincter externe a été suturé en fin d’accouchement. Cette persistance d’une rupture échographique est fortement liée au risque d’IA à long terme après l’accouchement.

Le rôle de l’épisiotomie est sujet à controverse probablement à cause des son absence de standardisation. La parité joue également un rôle. Une déchirure du périnée et une rupture sphinctérienne diagnostiquée en échographie sont logiquement des facteurs de risque indépendants d’incontinence anale dans le post-partum et à long terme. Ce risque est ainsi multiplié par 2 à 4 avec une augmentation de ce risque qui est proportionnelle à la gravité de la déchirure du périnée.

Que faire en cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois

En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner, antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…).

La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation, même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.

Prévention secondaire

Dans un service hospitalier d’obstétrique et de périnéologie de Dublin (Irlande), 11 % des patientes consultent pour avis concernant les modalités d’un 2e accouchement après un premier traumatique.

Cette prévention doit d’abord être primaire. Parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège.

Pour un deuxième accouchement, nous avons vu que l’incidence de l’IA de novo était identique après le 2e et le 1er . Les principaux facteurs de risque devant faire discuter une -césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.

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Déchirure à l'Accouchement au Stade 3: Définition, Causes et Traitement