Déchirure de l'accouchement : Découvrez les causes, dangers cachés et traitements efficaces

L'accouchement est un processus physiologique naturel, mais il peut parfois s'accompagner de complications. Parmi les plus fréquentes, on trouve les déchirures périnéales, qui touchent environ 35 % des femmes primipares (qui accouchent pour la première fois) et 10 % des multipares (qui ont déjà accouché). Toutefois, les déchirures sont l’un des aléas les plus communs de l’accouchement auquel il convient de ne pas donner plus d’importance que nécessaire.

Six femmes sur dix déchirent en partie leur périnée au cours de l’accouchement sous l’effet de la tension que fait exercer le bébé sur le vagin au moment de la naissance, mais la vaste majorité de ces déchirures demeurent mineures.

Types de déchirures périnéales

Les déchirures périnéales surviennent lors du passage du bébé dans le vagin et le périnée (zone entre le vagin et l'anus). Il existe quatre différents niveaux de déchirure :

Une déchirure de grade 1 est une déchirure relativement bénigne qui n’affecte que la peau et cicatrise souvent d’elle-même.
Une déchirure de grade 2 affecte, outre la peau, également le muscle du périnée et requiert la pause de sutures.
Les LOSA correspondent aux déchirures périnéales de grade 3 et 4 et sont encore appelées « périnée complet » ou « périnée complet compliqué ». Elles atteignent les muscles sphinctériens anaux (grade 3a-c) et/ou la muqueuse anale (grade 4).

Toutes les déchirures doivent, après la naissance, être auscultées par un professionnel de santé et s’il s’agit d’une déchirure de grades 3 ou 4, il peut être nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour réparer les dommages. Ce sont généralement les sages-femmes qui s’occupent de poser les points de suture dans le cas de déchirures moins graves. Les points de suture peuvent prendre jusqu’à six semaines pour se résorber et pour que la déchirure cicatrise totalement. La première semaine, il se peut que ceux-ci provoquent un inconfort voire une douleur. En effet, de nombreuses femmes disent ressentir une douleur et une sensation de resserrement qui s’accentuent au fil des premiers jours, à mesure que la plaie se referme et que les points se resserrent. N’hésitez surtout pas à prendre un avis médical dans ce cas. Une rougeur au niveau de la zone concernée, une augmentation de la douleur ou une odeur désagréable peuvent être autant d’indices de début d’infection.

Causes

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de déchirure périnéale :

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Élasticité des tissus : Les femmes ayant des tissus moins élastiques, comme les primipares, sont plus exposées.
Instruments d'extraction : L'utilisation de forceps ou de ventouses pour faciliter la sortie du bébé peut augmenter le risque, surtout si le bébé est mal positionné ou si la mère a un périnée rigide.
Poids corporel : Une prise de poids excessive pendant la grossesse peut exercer une pression supplémentaire sur le périnée.

À la lumière de l’anatomie du périnée et notamment en constatant la présence de nombreux éléments tendineux et fibreux autorisant une distension limitée, on comprend mieux pourquoi on peut observer des déchirures du périnée lors d’un accouchement simple ou nécessitant des manœuvres instrumentales.

Épisiotomie : Une incision préventive ?

Dans certains cas, notamment lorsque le bébé doit être rapidement extrait, la sage-femme ou le médecin peuvent décider d’inciser le périnée et procède donc à ce que l’on appelle une épisiotomie. Appréhendé par la majorité des femmes enceintes, la pratique de l’épisiotomie ne cesse de diminuer en France. L’épisiotomie est une incision du périnée, c’est-à-dire de la partie entre le la vulve et l’anus. Depuis les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français en 2005 qui appelle à ne pas faire d’épisiotomie de façon systématique, le taux d’épisiotomie est passé de 27 % en 2010 à 20% en 2016. Cela est toutefois variable d’une région à une autre. Les connaissances scientifiques ont évolué. Alors que l’on pensait autrefois que l’épisiotomie permettait de prévenir les risques de déchirures importantes du périnée ou de survenue d’une incontinence urinaire ou anale, des études ont montré que ce n’était pas le cas. L’épisiotomie va donc désormais plutôt être indiquée pour permettre une sortie plus rapide du bébé, en cas de souffrance fœtale par exemple. Elle est également plus souvent réalisée lors d’une extraction instrumentale, d’une manœuvre obstétricale ou lors d’une suspicion de macrosomie (gros bébé). Mais seul la sage-femme ou le médecin qui réalise l’accouchement pourra définir au moment de la sortie de l’enfant si ce geste est nécessaire ou non. C’est pourquoi il est difficile de dire à la maman avant l’accouchement, s’il sera utile ou non de recourir à une épisiotomie.

La principale complication liée à l’épisiotomie est la douleur qu’elle entraîne durant le post-partum. Pour la diminuer, il est généralement proposé durant le séjour à la maternité d’appliquer du froid sur la cicatrice. Il peut aussi arriver qu’un hématome se forme au niveau de l’épisiotomie. Même si l’asepsie (méthode utilisée pour éviter toute infection de microbe) a été correctement réalisée, il n’est jamais possible d’éliminer complétement le risque d’infection. En premier lieu, il convient d’essayer que la cicatrice ne reste pas trop à l’humidité, car ça ne favorise pas la cicatrisation et risque de faire résorber trop rapidement les fils de la suture. Comme en cas de déchirure périnéale spontanée, il est recommandé de laver la cicatrice après chaque passage aux toilettes et de bien sécher en tamponnant. Le sèche-cheveux n’est pas conseillé.

Contrairement à la déchirure qui survient spontanément, l'épisiotomie est un geste chirurgical effectué volontairement par la sage-femme ou le gynécologue lorsqu'une déchirure compliquée s'annonce ou qu'il y a une indication médicale. Selon la dernière Enquête nationale périnatale réalisée en 2016, le taux d'épisiotomie en France est aujourd'hui de 20%. Un chiffre en nette diminution, puisque le taux était de 27% lors du précédent rapport daté de 2010. " Pendant longtemps, l'épisiotomie a été réalisée de façon quasi systématique. Aujourd'hui, il existe des critères médicaux ou fœtaux qui la justifient. Ce geste chirurgical est diabolisé alors qu'il n'est jamais fait par plaisir ! Il vaut mieux une épisiotomie bien réalisée avec la bonne indication plutôt qu'une déchirure qui va partir dans tous les sens et que l'on aura du mal à suturer.

Prévention

Bien qu'il soit impossible de garantir l'absence de déchirure, certaines mesures peuvent aider à réduire le risque :

Exercices périnéaux : La pratique régulière d'exercices de Kegel, visant à tonifier les muscles du plancher pelvien, peut améliorer l'élasticité et la force des tissus périnéaux, les rendant moins susceptibles de se déchirer.
Massage périnéal : Le massage prénatal, réalisé à partir de la 36ème semaine de grossesse, peut assouplir et distendre les tissus, les rendant plus extensibles lors du passage du bébé. Ce massage peut être effectué par un professionnel ou réalisé soi-même avec l'aide d'un miroir et d'une huile de massage adaptée.
Positionnement : Certaines positions, comme la position accroupie ou latérale, peuvent réduire la pression sur le périnée.

Il n'existe aucun moyen de prévenir une déchirure ou une épisiotomie à l'accouchement. Plusieurs techniques sont évoquées (massages, epi-no, exercices…) mais leur efficacité n'a jamais été démontrée scientifiquement.

Soins et guérison

Le temps de guérison varie en fonction de sa gravité. La plupart du temps, elles guérissent bien avec le temps et les soins appropriés. En général, la plupart des femmes peuvent s'attendre à une guérison complète dans les 6 à 8 semaines.

Repos adéquat : Accordez-vous suffisamment de repos pour permettre à votre corps de guérir.
Hygiène : Il est recommandé de laver la cicatrice après chaque passage aux toilettes et de bien sécher en tamponnant.
Soulagement de la douleur : Des médicaments oraux en vente libre tels que le paracétamol et l'ibuprofène sont conseillés. Interdiction de s'asseoir sur ses fesses ou le moins possible et privilégier la position demi-assise ou allongée pour ne pas comprimer la cicatrice, on privilégie la position demi-assise ou allongée mais pas assise. L'application d'antalgiques locaux comme la glace fonctionne aussi très bien. Le bon tempo ? Dix minutes chaque heure.

Complications possibles

Bien que la plupart des déchirures guérissent sans problème, certaines complications peuvent survenir :

Infection : Une rougeur au niveau de la zone concernée, une augmentation de la douleur ou une odeur désagréable peuvent être autant d’indices de début d’infection.
Dyspareunie : De nombreuses femmes ayant souffert de déchirures de grade 3 et 4 peuvent craindre de reprendre une activité sexuelle. La relation ne doit pas être douloureuse et si cela s’avère être le cas, il ne faut pas hésiter à en parler au médecin lors de la consultation de suivi d’accouchement. La majorité des femmes affectées d’une déchirure profonde à l’accouchement se voient proposer une consultation postnatale afin de vérifier que tout rentre bien dans l’ordre.
Incontinence anale : Les LOSA sont des complications rares de l’accouchement dont la fréquence a été décrite récemment entre 0,5 et 4,5 % en Europe selon les pays, dans une enquête parue en 2016. En France, l’incidence semble légèrement augmenter dans les dernières années. La prévalence de l’incontinence anale augmente significativement après la ménopause dans ce contexte. La présence d’une incontinence anale à moyen ou long terme dépend également du grade de la LOSA puisqu’il a été récemment montré que plus la LOSA est sévère, plus le risque d’incontinence anale est important (de 22,4 à 28,6 % du grade 3a au grade 4). Par ailleurs, une répétition de LOSA au cours des accouchements successifs augmenterait le risque d’incontinence anale à long terme.

Impact psychologique et reprise de l'activité sexuelle

De nombreuses femmes ayant souffert de déchirures de grade 3 et 4 peuvent craindre de reprendre une activité sexuelle. La relation ne doit pas être douloureuse et si cela s’avère être le cas, il ne faut pas hésiter à en parler au médecin lors de la consultation de suivi d’accouchement. La majorité des femmes affectées d’une déchirure profonde à l’accouchement se voient proposer une consultation postnatale afin de vérifier que tout rentre bien dans l’ordre.

Le retour à la maison après la naissance peut faire peur mais n’hésitez pas à poser des questions à votre sage-femme ou professionnel de santé qui a suivi votre grossesse. Si l’épisiotomie semble générer plus de dyspareunies (douleurs ressenties pendant et après un rapport sexuel) pendant les premières semaines du post-partum, ceci n’est plus vrai à distance de l’accouchement. Dans les premiers temps, on privilégiera les caresses. Si malgré ces précautions, les rapports restent douloureux même après plusieurs mois, il est important d’en parler lors de la consultation prévue 6 à 8 semaines après l’accouchement.

Prise en charge de l'incontinence anale post-partum

L’incontinence anale du post-partum touche un dixième des parturientes. Elle est le plus souvent secondaire à une rupture sphinctérienne et/ou à une lésion du nerf pudendal. Celles-ci régressent le plus souvent avec le temps mais des accouchements difficiles répétés sont l’une des principales causes d’incontinence anale de la femme d’âge mûr. Les facteurs favorisant sont les déchirures du périnée, les forceps et les épisiotomies médianes. En cas d’incontinence anale persistante 6 mois après l’accouchement, une prise en charge spécialisée est nécessaire.

La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l'anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu'il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l'électrostimulation, même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais.

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Déchirure de l'accouchement : Causes, conséquences et traitement