Découvrez tout sur la péridurale : quand la choisir et les précautions à connaître pour un accouchement serein

La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Elle consiste à injecter un anesthésique local, parfois associé à un dérivé morphinique, dans l'espace péridural, au niveau des vertèbres lombaires. Cette méthode permet de bloquer la transmission des sensations douloureuses provenant de l'utérus et des organes voisins. Bien que la péridurale soit souvent perçue comme un moyen efficace et sûr de gérer la douleur de l'accouchement, il est essentiel de comprendre ses indications, son déroulement et ses contre-indications.

Déroulement de la Pose de la Péridurale

La pose d'une péridurale est un acte médical réalisé par un médecin anesthésiste. Avant la pose, une consultation avec l’anesthésiste est prévue au huitième mois de grossesse afin d’informer la future maman, prescrire une prise de sang pour un bilan sanguin et déceler d’éventuelles contre-indications. Durant cette consultation, le médecin prend connaissance du dossier médical de la patiente et de l'avancement du travail afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur.

La pose du cathéter de péridurale se fait généralement en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. La patiente est installée en position assise ou couchée sur le côté, en faisant le dos rond. Il est crucial de rester immobile pendant toute la durée de la procédure pour assurer la précision du geste.

Préparation : Le médecin anesthésiste désinfecte la peau et injecte un anesthésique local pour insensibiliser la zone où sera inséré le cathéter.
Insertion de l'aiguille et du cathéter : Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres pour permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière.
Retrait de l'aiguille et injection de l'anesthésique : L'aiguille est ensuite retirée, laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l'anesthésique via le cathéter.

Une fois le cathéter en place, il est relié à une pompe qui diffuse automatiquement les médicaments. La patiente peut également, grâce à une commande manuelle, s’auto-administrer des doses supplémentaires si nécessaire, ce qui permet un ajustement précis en fonction de ses besoins. L’effet analgésique est progressif et s’installe en 20 à 30 minutes après les premières injections de médicaments anesthésiques (un mélange d’anesthésique local et de dérivé morphinique) administrées par le médecin anesthésiste.

Il est important de noter que la péridurale peut être posée même lorsqu'il y a une dilatation complète du col, bien que le moment opportun soit lorsque le col est dilaté à 3 ou 4 cm afin que la patiente puisse s'habituer à ses effets avant l'accouchement.

Indications de la Péridurale

La péridurale est principalement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement. La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement.

Au-delà du confort qu’elle apporte, la péridurale peut être recommandée dans certaines situations médicales spécifiques :

Antécédents de césarienne : En cas d'antécédent de césarienne, la péridurale est fortement recommandée.
Bébé en siège ou jumeaux : De même, en cas de présentation du bébé en siège ou de grossesse gémellaire, la péridurale est souvent conseillée.
Raisons médicales de sécurité : Certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.

La péridurale permet à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. Elle permet également d'être davantage concentrée sur les efforts d’expulsion que sur la douleur.

Contre-indications de la Péridurale

Bien que la péridurale soit une technique largement utilisée et généralement sûre, il existe certaines contre-indications à prendre en compte. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer.

Les principales contre-indications incluent :

Troubles de la coagulation sanguine : Si les mécanismes qui permettent au sang de coaguler sont perturbés, cela risque d’entraîner un saignement. Le danger, c’est qu’un hématome se crée et comprime les petites racines nerveuses situées dans l’espace péridural, provoquant une paralysie. Cela peut survenir si la future maman souffre d’une maladie congénitale affectant la coagulation, suit un traitement anticoagulant pour éviter une phlébite, ou dont le taux de plaquettes (éléments du sang intervenant dans la coagulation) a chuté. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
Infection au point de ponction : Quand la future maman présente une plaie cutanée, un abcès ou des boutons au niveau de la région lombaire, les microbes risquent de se propager, par le point de piqûre, dans le liquide céphalo-rachidien. Les complications peuvent être graves comme une méningite par exemple. Même chose en cas de fièvre supérieure à 38°. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Maladies neurologiques : Une maladie ou une tumeur neurologique importante peuvent dans certains cas contre-indiquer une péridurale. En général, le souci est connu avant l’accouchement et la décision ou non de la poser se décide avec le neurologue, l'obstétricien et l’anesthésiste.
Allergies aux anesthésiques : Les allergies aux produits (anesthésiques locaux, morphiniques) utilisés lors d’une péridurale sont extrêmement rares. Toutefois, elles peuvent être graves pour la maman. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Scoliose ou chirurgie du dos : Un dos bien droit, c'est la garantie d’une pose de la péridurale facile et sans souci. Mais, si la maman a été opérée ou souffre d’une scoliose importante, le geste technique devient plus compliqué. Généralement, l’anesthésiste dévie un peu pour trouver l’endroit le plus favorable et parvient à la mettre en place.
Tatouage dans le bas du dos : Attention, si vous avez décidé de vous faire tatouer dans le bas du dos, vous risquez de devoir vous passer de péridurale ! Pas de panique si vous en arborez un tout petit et discret, mais s’il est gigantesque, et juste au niveau de la zone de piqûre, ce n’est pas gagné. La raison ? De l’encre risque de migrer dans le liquide céphalo-rachidien et provoquer des complications neurologiques.
Saignement important et infections bactériennes sévères : Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
Maladies cardiaques : Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.

Si une péridurale est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).

Effets Secondaires et Complications Possibles

Comme tout acte médical, la péridurale comporte des risques d’effets indésirables ou de complications. Il est important de noter que l’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.

Les effets indésirables les plus fréquents sont :

Prolongation de l’accouchement : L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable.
Effets secondaires mineurs et temporaires : Sensation de chaleur dans la partie basse du corps, difficultés à bouger les jambes, tremblements, difficultés à uriner nécessitant la pose d’une sonde urinaire, baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige, maux de tête après l’accouchement, etc.

Les complications plus rares mais potentiellement graves incluent :

Brèche durale et maux de tête : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
Nausées et vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Complications graves (crises convulsives, arrêt cardiaque, paralysie) : Ces accidents sont les plus rares. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes. Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.

En cas de complications, une prise en charge médicale appropriée est mise en place pour assurer la sécurité de la mère et du bébé.

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Alternatives à la Péridurale

Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture.

Dans certains cas, une rachianesthésie peut être pratiquée. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne. La rachianesthésie consiste en une injection de produits d’anesthésie dans l’espace rachidien à travers la dure-mère, à l’aide d’une aiguille très fine. L’effet est rapide et entraîne une anesthésie de la moitié inférieure du corps (suppression des sensations douloureuses et de la motricité). Contrairement à la péridurale, il s’agit d’une injection unique, sans mise en place de cathéter. L’effet anesthésique est donc limité dans le temps (1h30 à 2h).

La Péridurale et le Déroulement du Travail

Contrairement à certaines idées reçues, la péridurale ne modifie pas le déroulement du travail. Elle n’augmente pas le recours aux « stimulants » du travail (ocytociques) et n’accroît ni le risque de césarienne ni celui de recours aux instruments (forceps).

Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.

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La Péridurale lors de l'Accouchement : Indications et Contre-indications