L'accouchement, un processus physiologique complexe et potentiellement douloureux, peut parfois être émaillé de complications. Cet article vise à explorer en détail divers aspects de l'accouchement, en mettant l'accent sur les complications possibles et leur prise en charge.
Dystocie : quand le travail ne progresse pas
La dystocie se définit comme une succession de contractions utérines inadaptées, qu'elles soient trop fortes, trop faibles ou anarchiques. Ces contractions sont incapables d'induire une progression harmonieuse du travail. Un exemple typique est la dystocie de démarrage, caractérisée par des contractions utérines intenses, mais un col qui reste fermé.
Hypocinésie utérine : un manque d'activité contractile
L'hypocinésie utérine se manifeste par un défaut d'activité contractile de l'utérus. Pendant le travail, elle peut résulter d'une hypocinésie de fréquence et d'intensité des contractions. Immédiatement après l'accouchement (post-partum), elle peut entraîner une hémorragie de la délivrance, souvent associée à une grande multiparité, une surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios), une tentative de version ou un arrêt de l'administration d'ocytociques.
Délivrance dirigée : une gestion pharmacologique de la phase de délivrance
La délivrance dirigée est une approche pharmacologique visant à gérer la phase de délivrance. Elle consiste en l'injection prophylactique d'ocytociques, soit systématiquement, soit en fonction de facteurs de risques hémorragiques tels qu'un utérus surdistendu, une grande multiparité, un antécédent d'hémorragie de la délivrance, des troubles de la coagulation sanguine ou une césarienne. La méthode privilégiée est l'injection intraveineuse d'une ampoule de 5 UI d'ocytocine au moment du dégagement de l'épaule antérieure en cas de présentation céphalique, ou immédiatement après l'expulsion de la tête en cas de présentation du siège. Cette pratique accélère la délivrance, prévient les anomalies du décollement placentaire et diminue la perte sanguine.
Prostaglandines : des acteurs clés de la physiologie de la reproduction
Les prostaglandines sont des substances pharmacologiquement actives dérivées de l'acide prostanoïque. Elles sont biosynthétisées par la plupart des cellules de l'organisme, ont une demi-vie courte et agissent localement par effet autocrine ou paracrine. Les prostaglandines de la série 2 semblent avoir une importance biologique particulière. Les enzymes responsables de leur synthèse à partir de l'acide arachidonique sont les cyclooxygénases (COX), dont il existe une forme constitutive (COX1) et une forme inductible (COX2). L'inhibition pharmacologique des COX par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) explique l'effet anti-inflammatoire de ces substances.
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Les prostaglandines sont impliquées dans divers processus physiologiques, notamment les processus inflammatoires (douleur, œdème), l'action sur les muscles lisses (vasodilatatrices, bronchodilatrices), sur le muscle utérin (déclenchement de l'accouchement, avortement), sur l'intestin (stimulation de la contraction), sur le système nerveux central, sur les plaquettes sanguines et sur les adipocytes (lipomobilisation).
En obstétrique, elles sont utilisées pour leurs effets lutéolytiques et ocytociques. Elles sont présentes en fortes concentrations dans les membranes de l'œuf et dans le liquide amniotique au début de la parturition. Sous forme de gel ou d'ovule, elles peuvent être utilisées pour déclencher artificiellement le travail de l'accouchement ou des avortements, et pour induire une maturation du col préalable au déclenchement. Elles sont également vasoactives et responsables de la forte baisse des résistances vasculaires pendant la grossesse et du maintien de la perméabilité du canal artériel pendant la vie fœtale.
Misoprostol
Le misoprostol est une prostaglandine naturelle dérivée de l'acide arachidonique, dotée de propriétés ocytociques, vasodilatatrices et lutéolytiques. Il est utilisé en médecine de reproduction pour induire la maturation du col utérin préalable au déclenchement du travail, pour déclencher artificiellement le travail de l'accouchement ou provoquer les interruptions médicales de grossesse du deuxième trimestre.
Dinoprostone
La dinoprostone est une prostaglandine naturelle dérivée de l'acide arachidonique et douée de propriétés ocytociques, vasoconstrictrices et lutéolytiques. Elle était autrefois utilisée pour déclencher le travail de l'accouchement et provoquer les avortements médicaux du deuxième trimestre.
Rupture utérine : une complication rare mais grave
La rupture utérine est définie comme une solution de continuité dans la paroi utérine, survenant le plus souvent lors de l'accouchement. La rupture complète, bien que rare dans les pays développés, peut entraîner un choc hémorragique avec une douleur abdominale brutale. La mort du fœtus est fréquente dans ce cas. La rupture partielle, moins grave, est souvent découverte lors d'une césarienne.
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La rupture de la paroi utérine se produit généralement au niveau du corps (60 à 80% des cas au segment antérieur) ou du segment inférieur. Elle peut survenir pendant la grossesse ou, plus fréquemment, pendant le travail. Elle peut se manifester par l'apparition d'une souffrance fœtale aiguë accompagnée d'une hémorragie minime, ou être découverte lors d'une césarienne. Une hémorragie de la délivrance ou un trouble de coagulation de la mère après l'accouchement peuvent également signaler une rupture utérine. Dans tous les cas, une révision utérine doit être pratiquée pour confirmer le diagnostic.
Les facteurs favorisant la rupture utérine incluent :
- La grande multiparité (plus de 5 enfants)
- Les cicatrices antérieures (après césarienne, myomectomie, la cure de malformation utérine, perforation au cours d'un curetage antérieur)
- L'excès de volume utérin causé par un hydramnios
- Les manœuvres de version, au début de l'accouchement surtout, avec une grande rotation aux forceps sur tête non engagée ou au détroit supérieur
- L'utilisation mal contrôlée des ocytociques, surtout associés à des prostaglandines
Il est important de noter que des antécédents de césarienne ne contre-indiquent pas l'analgésie péridurale pour un accouchement par voie vaginale.
En 2017, le cas d'une femme de 31 ans, enceinte de huit mois, dont le bébé a colmaté la brèche de la rupture utérine avec son dos, a suscité l'étonnement. Ce cas exceptionnel souligne la complexité et l'imprévisibilité de certaines situations obstétricales.
Les symptômes d'une rupture utérine peuvent être variés et difficiles à identifier rapidement. Ils incluent une douleur sévère et constante dans l'abdomen, et une fréquence cardiaque anormalement faible chez le fœtus. Pour confirmer le diagnostic, une incision dans l'abdomen de la femme peut être nécessaire pour visualiser directement l'utérus.
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Le traitement de la rupture utérine repose sur une césarienne en urgence pour sauver le bébé. Si les dommages et les saignements de la mère sont graves, une hystérectomie peut être nécessaire. Une transfusion sanguine peut également être requise en raison de la perte de sang.
Prise en charge et prévention de la rupture utérine
La rupture utérine est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une réanimation intensive suivie d'un geste chirurgical adapté à l'étendue de la lésion, à l'état général de la patiente et à l'évaluation du risque pour une future grossesse. Une vigilance accrue à l'égard des signes de rupture doit être la préoccupation de l'ensemble des acteurs de soins : sage-femme, obstétricien et anesthésiste.
Les patientes ayant un utérus cicatriciel doivent être informées des particularités d'une naissance dans ce contexte, dès la période du post-partum et lors de la visite postnatale. Il est recommandé d'attendre un an avant une nouvelle conception. La consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est également recommandée. L'information dispensée doit présenter les bénéfices et les risques de la tentative de voie basse après césarienne (TVBAC) et de la césarienne itérative, en tenant compte des facteurs de risques individuels d'échec de la TVBAC et de rupture utérine.
Souffrance fœtale : un signe de détresse du bébé
La souffrance fœtale se manifeste lorsque le fœtus est victime d'une insuffisance importante ou prolongée du fonctionnement du placenta, entraînant une réduction des échanges respiratoires et métaboliques. Elle peut être aiguë (contemporaine de l'accouchement) ou chronique.
La souffrance fœtale chronique s'observe le plus souvent au cours d'une toxémie gravidique, en cas d'implantation basse du placenta, de malformation utérine ou de misère physiologique maternelle. Elle entraîne une hypotrophie fœtale et un risque d'hypoglycémie chez le nouveau-né.
La souffrance fœtale aiguë survient lorsque les échanges respiratoires et métaboliques sont entravés ou abolis, par exemple en cas d'hématome rétro-placentaire, de placenta prævia très hémorragique, de collapsus ou d'hypoxie chez la mère, de procidence du cordon, de difficultés lors de l'extraction, ou d'hypertonie utérine spontanée ou provoquée par les ocytociques. Les signes avant-coureurs peuvent inclure une accélération de la fréquence cardiaque du fœtus, puis une bradycardie et enfin l'expulsion de méconium dans le liquide amniotique.
En cas de souffrance fœtale, on constate à la naissance une hypoxie profonde, une acidose métabolique majeure avec souvent une forte hyperlactacidémie. Le score d'Apgar est très bas.
Travail et faux travail : distinguer le vrai du faux
Le travail est l'ensemble des phénomènes physiologiques et mécaniques de l'accouchement. Il se déroule en deux phases : une première phase caractérisée par la survenue régulière de contractions utérines avec effacement et dilatation du col et progression du fœtus, et une deuxième phase marquée par la descente de la présentation dans le petit bassin osseux, les efforts expulsifs et l'accouchement.
Un faux travail se manifeste par des contractions utérines douloureuses et inefficaces, sans modification notable du col utérin.
Révision utérine : une procédure pour s'assurer de l'intégrité de l'utérus
La révision utérine est une procédure qui permet de vérifier que l'expulsion du placenta s'est effectuée totalement et que la cavité utérine est intacte et vide de tout élément placentaire, de membrane ou de caillots sanguins. Elle est réalisée manuellement, sans instrument, après désinfection de la zone vaginale.
Elle est indiquée en cas d'hémorragie de la délivrance, de rétention partielle du placenta, ou pour s'assurer de l'intégrité de l'utérus après une rupture utérine.
La révision utérine est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale. Une surveillance est ensuite mise en place pour contrôler la rétraction utérine et l'absence de saignements excessifs.
Bien que généralement sûre, la révision utérine peut entraîner des complications telles qu'une infection de l'utérus (endométrite), une hémorragie excessive ou des lésions de l'utérus.
Ergométrine : un alcaloïde à surveiller
L'ergométrine est une mycotoxine (alcaloïde polycyclique) produite par l'ergot de seigle (Claviceps purpurea), un micromycète parasite des épis de seigle. Elle est responsable, avec l'ergotamine, de l'ergotisme.
Ocytociques : des médicaments pour stimuler les contractions
L'injection d'ocytociques dans la paroi du corps utérin favorise la rétraction utérine après l'accouchement.
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