La grossesse est une période de changements physiologiques importants qui peuvent parfois rendre le diagnostic de certaines affections plus complexe. L'élévation des D-dimères, des fragments de protéines produits lors de la dégradation des caillots sanguins, est un phénomène courant pendant la grossesse. Cependant, un taux élevé de D-dimères peut susciter des inquiétudes, car il peut être associé à des complications graves telles que la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP). Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, du diagnostic et de la prise en charge des D-dimères élevés pendant la grossesse.
Que sont les D-dimères ?
Les D-dimères sont de petits fragments de protéines qui apparaissent dans le sang lorsqu'un caillot sanguin se dégrade. Leur présence indique que l'organisme a récemment formé puis dissous un caillot. Ce processus de coagulation suivi de dissolution est un mécanisme naturel de réparation des vaisseaux sanguins endommagés. Lorsqu'un vaisseau est lésé, l'organisme forme un caillot pour stopper le saignement, agissant comme un pansement interne. Une fois la réparation achevée, le caillot devient inutile et le corps le décompose naturellement, libérant ainsi des D-dimères dans la circulation sanguine.
Pourquoi les D-dimères augmentent-ils pendant la grossesse ?
La grossesse est un état hypercoagulable, ce qui signifie que les femmes enceintes ont une tendance accrue à former des caillots sanguins. Cette augmentation est due à plusieurs facteurs, notamment :
- L'augmentation des facteurs de coagulation : La grossesse entraîne une augmentation naturelle de certains facteurs de coagulation dans le sang.
- La compression des veines : L'utérus en croissance peut comprimer les veines pelviennes et la veine cave inférieure, ce qui ralentit le flux sanguin et augmente le risque de formation de caillots.
- Les changements hormonaux : Les hormones de la grossesse, comme les œstrogènes, peuvent affecter la coagulation sanguine.
En raison de ces changements physiologiques, les taux de D-dimères augmentent naturellement pendant la grossesse. Il est donc essentiel d'interpréter les résultats des tests de D-dimères avec prudence chez les femmes enceintes.
Causes d'une élévation significative des D-dimères pendant la grossesse
Bien qu'une légère élévation des D-dimères soit courante pendant la grossesse, une augmentation significative peut indiquer la présence d'une affection sous-jacente, notamment :
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Thrombose veineuse profonde (TVP) : La TVP est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Les symptômes typiques comprennent un gonflement d'une seule jambe ou d'un seul mollet, une douleur, une rougeur et une sensation de chaleur locale.
Embolie pulmonaire (EP) : L'EP survient lorsqu'un caillot sanguin, souvent provenant d'une TVP, se déplace vers les poumons et obstrue une artère. Les symptômes peuvent inclure un essoufflement soudain, des douleurs thoraciques (souvent aggravées par la respiration profonde), une toux et, parfois, des crachats contenant du sang.
Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : La CIVD est une pathologie grave et complexe impliquant une activation généralisée de la coagulation, entraînant la formation et la dissolution de nombreux micro-caillots dans tout l'organisme.
Infections graves ou sepsis : L'inflammation intense associée aux infections graves ou au sepsis peut activer la coagulation et entraîner une augmentation des D-dimères.
Complications liées à la grossesse : Certaines complications de la grossesse, comme la pré-éclampsie et l'hématome rétroplacentaire, peuvent également entraîner une élévation des D-dimères.
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Diagnostic des D-dimères élevés pendant la grossesse
Le diagnostic d'une cause sous-jacente à une élévation des D-dimères pendant la grossesse peut être un défi, car de nombreux symptômes (comme la dyspnée et les œdèmes) sont similaires aux changements physiologiques normaux de la grossesse. Le diagnostic est un sujet de débat, notamment pour déterminer quand lancer la recherche, sachant que la dyspnée à l'effort, l'orthopnée et la tachycardie sont des symptômes habituels de la grossesse.
Algorithmes diagnostiques
L'utilisation d'algorithmes diagnostiques est primordiale en cas de suspicion d'EP. Jusqu'à 2018, aucun algorithme diagnostique de l'EP n'était validé spécifiquement chez la femme enceinte, exposant ainsi les femmes en cours de grossesse à une mauvaise prise en charge. Depuis 2018, deux nouveaux algorithmes ont été validés chez la femme enceinte en cas de suspicion d'EP, permettant ainsi de valider prospectivement les scores de probabilités cliniques et l'utilisation des D-dimères dans cette population spécifique.
Deux algorithmes diagnostiques ont été évalués :
L'étude CTEP 5 : M. Righini et al. ont évalué, dans une étude prospective, un algorithme diagnostique chez des femmes enceintes chez lesquelles était suspectée une EP. Le score de probabilité clinique utilisé était celui de probabilité clinique de Genève. En cas de probabilité clinique non forte, un dosage de D-dimères (seuil standard de 0,5 µg/mL) était réalisé. En cas de D-dimères positifs ou de suspicion clinique forte, un écho-doppler veineux des membres inférieurs (EDVMI) était réalisé de façon systématique. L'EDVMI normal motivait la réalisation d'un angioscanner thoracique, tandis qu'un EDVMI montrant une TVP proximale permettait l'instauration d'une anticoagulation curative sans avoir recours aux examens d'imagerie thoracique.
- Un nouveau score de probabilité clinique adapté à la grossesse, le score PAG (pregnancy-adapted Geneva score) a été récemment publié. Les critères du score de Genève non pertinents au cours d'une grossesse (âge supérieur à 65 ans, cancer) ont été exclus du score PAG et pourraient ainsi permettre d'améliorer la probabilité pré-test en cas de suspicion d'EP chez les femmes enceintes. Ce nouveau score de probabilité clinique nécessite d'être validé dans une étude prospective.
L'étude ARTEMIS : L'étude prospective franco-hollandaise ARTEMIS publiée en 2019 a évalué le protocole YEARS chez des femmes enceintes présentant une suspicion d'EP. En cas de suspicion d'EP, le score de probabilité clinique YEARS était appliqué. Ce dernier inclut 3 items issus du score de Wells (présence d'hémoptysie, présence de signes cliniques de TVP et absence de diagnostic différentiel). En cas de signes cliniques de TVP, un EDVMI était effectué. Le taux de D-dimères était évalué chez toutes les patientes. En présence d‘un seul de ces critères, le seuil de D-dimères était de 0,5 µg/mL, tandis qu'en l'absence de critères, le seuil de D-dimères était de 1,0 µg/mL. En cas de D-dimères positifs, un angioscanner thoracique était fait.
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Examens complémentaires
En fonction de la probabilité clinique et des résultats des D-dimères, les examens complémentaires suivants peuvent être réalisés :
- Écho-doppler veineux des membres inférieurs (EDVMI) : Cet examen permet de détecter la présence de caillots sanguins dans les veines des jambes.
- Angioscanner thoracique : Cet examen d'imagerie permet de visualiser les artères pulmonaires et de détecter la présence d'embolies.
- Scintigraphie pulmonaire : Cet examen peut être utilisé comme alternative à l'angioscanner thoracique, en particulier en cas d'allergie à l'iode ou d'insuffisance rénale.
Interprétation des résultats
Il est important de noter qu'un taux normal de D-dimères permet souvent, avec une haute probabilité, d'écarter le diagnostic d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde aiguë. En effet, sa valeur prédictive négative est considérée comme supérieure à 95% dans certaines populations de patients à faible risque. Cependant, un taux élevé de D-dimères ne confirme pas nécessairement la présence d'une EP ou d'une TVP, car il peut être élevé dans de nombreuses autres conditions, y compris la grossesse elle-même.
Prise en charge des D-dimères élevés pendant la grossesse
La prise en charge des D-dimères élevés pendant la grossesse dépend de la cause sous-jacente.
Anticoagulation
Si une EP ou une TVP est diagnostiquée, un traitement anticoagulant est nécessaire pour prévenir la croissance des caillots et réduire le risque de complications. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est généralement le traitement anticoagulant de choix pendant la grossesse, car elle ne traverse pas la barrière placentaire et est donc sans risque pour le fœtus. Les anti-vitamines K (AVK) passent la barrière placentaire et peuvent être responsables d'embryopathie. Les anticoagulants oraux directs (AOD) (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) sont de petite taille, ce qui suggère un passage placentaire et ne sont donc pas recommandés.
Surveillance
Les femmes enceintes présentant des D-dimères élevés mais sans diagnostic d'EP ou de TVP doivent être étroitement surveillées pour détecter tout signe ou symptôme de ces affections. Des contrôles réguliers des D-dimères peuvent également être effectués.
Prévention
Certaines mesures peuvent aider à prévenir la formation de caillots sanguins pendant la grossesse, notamment :
- Rester active : Bouger régulièrement et éviter de rester assise ou debout pendant de longues périodes peut améliorer la circulation sanguine.
- Porter des bas de contention : Les bas de contention peuvent aider à améliorer la circulation sanguine dans les jambes et à réduire le risque de TVP.
- S'hydrater : Boire suffisamment d'eau peut aider à maintenir une bonne circulation sanguine.
- Éviter le tabac : Le tabagisme est un facteur de risque majeur de thrombose et de maladies cardiovasculaires.
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