Cytotec et Déclenchement de l'Accouchement : Protocoles Essentiels et Alternatives Sécurisées en France

Introduction

Le déclenchement artificiel du travail est une intervention médicale visant à initier l'accouchement lorsque celui-ci ne démarre pas spontanément. Plusieurs méthodes existent pour ce faire, impliquant des médicaments ou des techniques mécaniques. Cet article aborde les protocoles de déclenchement de l'accouchement, en particulier dans le contexte français, où l'utilisation du Cytotec® (misoprostol) a connu des évolutions importantes.

Contexte Réglementaire et Commercialisation du Cytotec®

Il est crucial de noter qu'à compter du 1er mars 2018, le Cytotec® (misoprostol) n'est plus commercialisé en France. Cette décision fait suite à des préoccupations concernant son utilisation hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le domaine de l'obstétrique, notamment pour le déclenchement du travail et l'interruption volontaire de grossesse (IVG). L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a souligné que cette utilisation hors AMM pouvait entraîner des effets indésirables graves pour la mère et l'enfant, tels que des ruptures utérines, des hémorragies et des anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Bien que le Cytotec ait été initialement conçu pour le traitement préventif et curatif des ulcères et des lésions gastroduodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), son utilisation en obstétrique s'est largement répandue malgré les mises en garde de l'ANSM.

Alternatives au Cytotec® pour le Déclenchement du Travail

Suite à l'arrêt de la commercialisation du Cytotec®, il est essentiel de connaître les alternatives disponibles pour le déclenchement du travail à terme en France. L'ANSM rappelle que des médicaments disposant d'une AMM sont disponibles sur le marché français, notamment :

Propess (Dinoprostone) : Un système de diffusion vaginale de prostaglandine E2, commercialisé par le laboratoire Ferring SAS. L'utilisation des prostaglandines E2 est d'ailleurs préférable à celle de l'ocytocine lorsque le col est immature.

Il est à noter qu'une spécialité contenant du misoprostol faiblement dosée et disposant d'une AMM dans plusieurs pays d'Europe est actuellement en cours d'évaluation par l'ANSM.

Protocoles de Déclenchement de l'Accouchement

Le déclenchement artificiel du travail peut être envisagé pour diverses raisons médicales ou obstétricales, telles que le dépassement du terme, la rupture prématurée des membranes, ou certaines complications maternelles ou fœtales. La décision de déclencher le travail doit être prise en concertation avec la patiente, après l'avoir informée des modalités et des risques potentiels.

Les méthodes de déclenchement comprennent :

Prostaglandines (E2 ou E1) : Administrées par voie vaginale, elles aident à ramollir le col de l'utérus et à induire les contractions. Un monitorage fœtal continu est nécessaire pendant au moins 2 heures après l'administration de prostaglandines E2.
Ocytocine : Administrée par perfusion intraveineuse, elle stimule les contractions utérines. La dose maximale recommandée est de 20 milli-unités par minute.
Rupture artificielle des membranes (amnioscopie) : Consiste à percer la poche des eaux pour déclencher les contractions.
Sonde de Foley : Un ballonnet gonflable inséré dans le col de l'utérus pour favoriser sa dilatation. Son utilisation n'est pas recommandée en routine.

Le choix de la méthode dépend de l'état du col de l'utérus (favorable ou non), des antécédents de la patiente, et des raisons médicales du déclenchement. Lorsqu'il y a une indication médicale, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l'état du col. Si le col est fermé, on utilisera généralement des prostaglandines par voie vaginale.

Précautions et Risques Associés au Déclenchement du Travail

Le déclenchement du travail n'est pas sans risque, et certaines précautions doivent être prises :

Monitorage fœtal continu : Indispensable dès le début du travail pour surveiller le bien-être du bébé.
Hyperstimulation utérine : Le déclenchement peut entraîner des contractions excessives de l'utérus, nécessitant une surveillance attentive.
Césarienne : Dans certains cas, le déclenchement peut échouer et conduire à une césarienne.
Rupture utérine : Plus rare, mais possible, surtout chez les femmes ayant un utérus cicatriciel ou ayant eu plusieurs accouchements. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Infection : La rupture prématurée de la poche des eaux avant le début du travail peut parfois entraîner une infection chez l’enfant.

Déclenchement dans des Situations Spécifiques

Certaines situations nécessitent une approche particulière en matière de déclenchement du travail :

Lire aussi: Tout savoir sur Cytotec et l'IMG

Dépassement de terme : Le dépassement de terme peut constituer un risque pour l'enfant, justifiant une surveillance régulière et éventuellement un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jours, si le col est favorable et avec l'accord de la patiente.
Diabète insulinodépendant : La conduite à tenir relève d'une décision pluridisciplinaire au cas par cas.
Grossesses gémellaires : La mortalité périnatale est augmentée après 39 SA, ce qui peut influencer la décision de déclenchement.
Retard de croissance intra-utérin : On ne dispose pas de suffisamment de données pour évaluer les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail.
Antécédent d'accouchement rapide : Peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.
Utérus cicatriciel: Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.

Interruption Médicamenteuse de Grossesse (IMG)

Bien que le sujet principal soit le déclenchement de l'accouchement à terme, il est important de mentionner l'interruption médicale de grossesse (IMG). Il existe deux techniques pour réaliser une IMG : chirurgicale et médicamenteuse, sans seuil établi pour choisir entre les deux méthodes. Le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs comme l’âge gestationnel, l’indication et la nécessité ou non de réaliser une autopsie ainsi que du choix des parents.

Dans le cadre de l'IMG médicamenteuse, le misoprostol peut être utilisé, mais son utilisation est strictement encadrée et soumise à prescription médicale (liste I). La posologie initiale est de 400µg per os, éventuellement renouvelée toutes les 3 heures si nécessaire.

Utilisation du Misoprostol dans l'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG)

Bien que le Cytotec ne soit plus commercialisé, le misoprostol reste utilisé dans l'IVG médicamenteuse, en association avec la mifépristone.

Voici les points clés concernant son utilisation dans ce contexte :

Modalités d'administration : Le misoprostol est pris en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale 36 à 48 heures après la prise d’une seule dose de 600 mg de mifépristone par voie orale. Il peut également être pris en une seule dose de 400 microgrammes par voie orale 3 à 4 heures avant l’intervention chirurgicale.
Contre-indications : En raison de ses propriétés abortives, le misoprostol ne doit jamais être utilisé chez une femme en cours de grossesse et désirant mener cette grossesse à terme.
Risques : Les patientes qui décident de poursuivre leur grossesse après traitement doivent être informées du risque de tératogénicité. L'exposition du fœtus au misoprostol ou à la mifépristone augmente le risque d'apparition d'un syndrome de Mœbius et/ou d'une maladie des brides amniotiques et/ou des anomalies du système nerveux central. Des accidents cardiovasculaires rares, mais graves (arrêt cardiaque, infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés suite à une utilisation de misoprostol.
Suivi : Une visite de contrôle est obligatoire durant la période de 14 à 21 jours suivant la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu’une expulsion complète a eu lieu et que les saignements vaginaux ont cessé.

Effets Indésirables du Misoprostol

Les effets indésirables du misoprostol sont généralement la conséquence de son action pharmacologique et de sa biodisponibilité. Ils peuvent inclure :

Saignements vaginaux prolongés ou abondants.
Infection consécutive à l’interruption de grossesse.
De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus groupe A), pouvant être ou non accompagnés d'une fièvre ou d'autres symptômes évidents d'infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l’utilisation orale.
Rupture utérine (rare au cours du premier trimestre, plus fréquente au deuxième ou troisième trimestre).

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