Découvrez le Cycle Menstruel Artificiel : Comment Ça Marche et Pourquoi c’est Révolutionnaire !

Lorsqu'un couple rencontre des difficultés à concevoir un enfant naturellement, la stimulation ovarienne, un processus visant à réguler le cycle de la femme et à encourager la production d'ovocytes, est souvent envisagée. Cet article se propose d'explorer en détail le fonctionnement du cycle menstruel artificiel, ses indications, les différentes techniques utilisées, ainsi que les risques et les perspectives associés.

Comprendre le Cycle Ovarien Naturel

Le cycle ovarien, ou cycle menstruel, est un processus complexe régulé par le cerveau via le complexe hypothalamo-hypophysaire, qui envoie des hormones pour assurer son bon déroulement. Nichés au creux des ovaires, les follicules contiennent chacun un ovocyte. Dans la première phase, dite phase folliculaire, plusieurs follicules entrent en croissance. Une fois par mois, lors de l'ovulation (deuxième phase du cycle ovarien), un seul follicule libère un ovocyte arrivé à maturité, appelé ovule. Il est alors expulsé de l'ovaire directement dans les trompes de Fallope, lieu de rencontre des spermatozoïdes et donc de potentielle fécondation. Les autres follicules disparaissent, et on assiste alors à une dégénérescence du corps jaune qui entourait les ovocytes, lors de la dernière phase du cycle ovarien, appelée phase lutéale.

Les hormones clés impliquées dans ce processus sont les gonadotrophines, en particulier l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH), produites par l'hypophyse. La FSH stimule la maturation des follicules ovariens au cours de la phase folliculaire. Les follicules en croissance sécrètent alors des œstrogènes qui agissent sur l'endomètre et sur l'hypophyse. Dans l'endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire et favorisent ainsi l'épaississement progressif de la muqueuse utérine, indispensable pour que l'embryon puisse s'y implanter. Les œstrogènes sont ainsi responsables d'un « pic de LH » qui est spécifique de l'ovulation. En effet, cette augmentation de la production de LH induit la rupture du follicule ovarien qui libère alors son ovocyte dans la trompe de Fallope. Suite à l'ovulation, la LH est responsable de la transformation du follicule en corps jaune qui produit de la progestérone.

Stimulation Ovarienne : Principe et Objectifs

La stimulation ovarienne a pour but d'optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien et d'encourager la production d'ovocytes, afin d'avoir plus d'un ovocyte par cycle, et de multiplier ainsi les chances de fécondation. S'il s'agit d'une stimulation ovarienne avant une insémination artificielle intra-utérine, l'enjeu sera de récupérer 1 à 3 ovocytes matures qui pourraient être fécondés.

La stimulation ovarienne peut être proposée soit comme un traitement à part entière, soit dans le cadre d'un parcours de procréation médicalement assistée (PMA). La stimulation ovarienne simple est proposée en cas de troubles ou déficit d'ovulation en lien avec un dysfonctionnement hormonal. L'enjeu est d'aider à réguler le cycle de la femme pour permettre une ovulation normale. Lorsque l'infertilité d'un couple est avérée (bilan de fertilité), il est possible de recourir à la procréation médicalement assistée dans des conditions définies légalement.

Techniques de Stimulation Ovarienne

La stimulation ovarienne fait suite à un bilan médical complet et consiste en la prise d'un traitement hormonal. Le traitement peut se faire de deux façons :

Par voie orale : ingestion de comprimés de citrate de clomiphène généralement : elle dure environ une semaine et démarre aux environs du 2e jour du cycle.
Par injection quotidienne : auto-administré par vos soins ou réalisé par une infirmière à domicile, en cas de réponse insuffisante au traitement par voie orale.

Dans le cadre d'une PMA, il peut être proposé en amont de la stimulation ovarienne de bloquer l'ovulation spontanée (car il n'est pas possible de prédire le moment d'ovulation lorsqu'elle est spontanée et donc d'inséminer de façon synchronisée) par la prise d'un analogue LH-RH.

Plusieurs types de médicaments peuvent être utilisés pour stimuler l'ovulation :

Les anti-œstrogènes : En bloquant l'action des œstrogènes, ces traitements (Citrate de clomifène ou Clomid®) induisent une augmentation de la sécrétion de GnRH, LH et FSH par le cerveau.
Les gonadotrophines : La FSH est administrée au cours de la phase folliculaire, de la même manière que chez les femmes prises en charge en PMA. Dans le contexte d'une stimulation ovarienne simple, ce traitement est réservé aux femmes ayant une réserve ovarienne satisfaisante. La FSH stimule la croissance des follicules ovariens et évite leur dégénérescence trop rapide.
La pompe à GnRH : Ce dispositif placé sur le ventre de la patiente libère dans le sang des microdoses de GnRH qui vont stimuler la libération de LH et FSH par l'hypophyse.
La metformine : L'obésité, le diabète ou le syndrome des ovaires polykystiques peuvent perturber l'ovulation.

Suivi de la Stimulation Ovarienne

Durant la stimulation ovarienne, un contrôle de l'ovulation avec échographies pelviennes et dosages hormonaux par prise de sang est mis en place. La phase de stimulation hormonale de l'ovaire n'a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires. Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance. Ceux-ci sont aussi mesurés. Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L'ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol - reflet de la maturation folliculaire - atteint un seuil jugé satisfaisant.

Les Étapes Clés de la Fécondation In Vitro (FIV)

Dans le cadre d'une Fécondation In Vitro (FIV), la stimulation ovarienne est une étape cruciale. Voici les étapes clés de ce processus :

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Blocage des ovaires : Afin de pouvoir contrôler totalement les cycles ovarien et menstruel de la patiente, celle-ci subit une phase de blocage de l'ovaire, via une inhibition de la production hormonale par l'hypophyse (FSH et LH). Cela peut se faire grâce à des agonistes ou des antagonistes du GnRH. Une échographie et une prise de sang sont réalisées 15 à 20 jours suivant le début du traitement afin de s'assurer que les ovaires sont au repos.
Stimulation ovarienne : Lors de protocoles de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI) l'objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin que ceux-ci produisent le plus grand nombre d'ovocytes possible.
Déclenchement de l'ovulation : Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l'ovulation est déclenchée. Pour cela, une injection unique d'hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®) est réalisée afin de mimer le pic de LH spécifique de l'ovulation.
Ponction ovocytaire : Dans le cas d'une FIV classique ou d'une FIV-ICSI : la ponction ovocytaire aura lieu avant l'ovulation, c'est-à-dire avant que l'ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés.
Fécondation in vitro : Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l'ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l'ICSI : un seul spermatozoïde.
Culture embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l'un provient de l'ovocyte, l'autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert embryonnaire : Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l'utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d'un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l'utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L'embryon est déposé à l'intérieur de l'utérus.
Congélation embryonnaire : Le nombre d'embryons obtenus peut être supérieur au nombre d'embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l'utérus.

Transfert d'Embryons en Cycle Naturel

Le transfert des embryons à l'utérus maternel est un moment crucial de tout traitement de reproduction assistée. Il convient parfois de ne pas transférer les embryons durant ce même cycle, mais plutôt de les congeler pour les transférer dans un cycle postérieur, en gagnant ainsi en réceptivité endométriale puisque l'on évite l'impact pharmacologique des hormones de stimulation sur l'endomètre et en améliorant le taux de grossesse.

Le transfert d'embryons dans un cycle naturel est particulièrement indiqué chez :

Les patientes normo-ovulatoires, c'est-à-dire celles qui ont des cycles menstruels réguliers étant donné que leur ovaire sera capable de préparer l'endomètre de forme naturelle tel qu'il se prépare chaque mois pour accueillir la grossesse potentielle. Pour cela, pas besoin de traitement hormonal.
Les patientes anovulatoires ayant des cycles irréguliers ou sans fonction ovarienne. Avec la menstruation la patiente commence à administrer des œstrogènes et au bout de 10 à 12 jours est réalisée une échographie pour évaluer le développement de l'endomètre.

Risques et Effets Secondaires de la Stimulation Ovarienne

Différents facteurs peuvent jouer sur la réussite (âge, degré de fertilité, état de santé…). En moyenne, les femmes tombent enceintes entre le 3e et le 4e mois et le traitement ne s'étend pas au-delà de 12 mois, pour protéger leur santé.

L'un des principaux effets secondaires de la stimulation ovarienne est l'augmentation du risque de grossesse gémellaire (qui est potentiellement plus difficile et plus risquée que la grossesse simple). Le plus gros danger de la stimulation ovarienne demeure l'hyperstimulation observée en cas de réponse excessive de l'ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l'effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l'ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augmente la perméabilité des vaisseaux sanguins.

Les traitements hormonaux de la stimulation ovarienne peuvent également être responsables de différents symptômes désagréables :

Une prise de poids, transitoire car hormonale, est souvent constatée.
Il existe d'autres effets indésirables, globalement sans gravité malgré la gêne qu'ils peuvent occasionner : problèmes digestifs, nausées, maux de tête, douleurs abdominales ou dans les seins…
Les traitements par injection, au dosage hormonal plus élevé, jouent donc plus sur les hormones et impactent hélas plus le moral.

Insémination Artificielle (IA) : Une Alternative à la FIV

L'insémination artificielle (IA) est une technique d'Aide Médicale à la Procréation (AMP). Elle est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables, lorsque les traitements d'induction simple de l'ovulation sont restés inefficaces. Le principe de l'insémination intra-utérine (IIU) est simple. L'ovulation de la femme est optimisée grâce à un traitement de stimulation ovarienne (injections quotidiennes de gonadotrophines à partir du 2ième ou du 3ième jour du cycle menstruel). La surveillance de la croissance des follicules est assurée par un « monitorage » reposant sur des dosages hormonaux et des échographies ovariennes (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles par cycle). Le sperme est recueilli le plus fréquemment par masturbation. La préparation des spermatozoïdes se fait par une série de lavages et de centrifugations. Cette procédure prend en moyenne 1h30 à 2h.

L'insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d'un donneur directement dans l'utérus de la femme, au moment de son ovulation. On parle d'insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l'utérus. L'insémination artificielle reproduit donc les conditions d'un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d'un traitement de stimulation de l'ovulation pour la femme. Peu invasive et facile à réaliser, l'insémination artificielle réunit toutes les conditions pour rapprocher au maximum l'ovocyte et le spermatozoïde.

L'insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes.

En pratique, l'insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l'ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l'homme jusqu'à l'ovocyte :

À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d'1 à 3 follicules.
La surveillance des follicules : À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l'ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L'ovulation sera déclenchée par une injection d'hormone hCG lorsqu'ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l'intervention et préparé pour l'insémination artificielle. S'il s'agit d'un don de sperme, les paillettes sont utilisées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d'un rapport sexuel.
L'insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d'anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l'intérieur de l'utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte.

FIV vs Insémination Artificielle : Quelles Différences ?

Bien que ces deux techniques soient des méthodes de PMA, elles n'en restent pas moins différentes en termes de méthodes, de prix, et de chances de réussite.

La méthode : Alors que la fécondation in vitro se déroule en laboratoire, l'insémination se déroule à l'intérieur de l'utérus de la femme. Il n'y a que les spermatozoïdes qui sont traités en laboratoire.
Les tentatives nécessaires pour réussir : L'insémination artificielle peut être réalisée à chaque cycle sans attendre un ou plusieurs cycles de repos. La sécurité sociale prend en charge maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Le taux de réussite : Les taux de réussite pour ces deux techniques de PMA sont différents. En effet, l'insémination artificielle, dont la réussite dépend de l'âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement. La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l'âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.
Les risques encourus : L'insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières. Dans le cadre d'une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer : un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d'accouchement prématuré ; une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux). L'insémination artificielle est moins chère que la fécondation in vitro mais leurs indications sont différentes.

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Le Cycle Menstruel Artificiel : Fonctionnement, Indications et Perspectives