La cure de cystocèle par voie basse est une option chirurgicale pour traiter le prolapsus génital, une condition fréquente chez les femmes où un ou plusieurs organes pelviens (vessie, utérus, rectum) se déplacent anormalement vers le bas, parfois jusqu'à l'extérieur du vagin. Cet article explore les différentes techniques de cure de cystocèle par voie basse, leurs avantages, leurs inconvénients et les considérations importantes pour les patientes.
Introduction au prolapsus génital et à ses traitements
Le prolapsus génital, souvent appelé « descente d’organes », se manifeste par une hernie dans le vagin où un ou plusieurs organes pelviens s’engagent. La prévalence du prolapsus génital symptomatique varie de 3 à 11 %. Les symptômes incluent une sensation de boule vaginale, une pesanteur pelvienne, une hyperactivité vésicale, des difficultés à uriner ou à déféquer, et parfois une incontinence anale. Les accouchements par voie naturelle et certaines prédispositions personnelles (tissus moins résistants) sont des facteurs favorisants.
Bien qu’il existe des options non invasives de prise en charge des prolapsus, leur traitement de référence est chirurgical. L’objectif de la chirurgie est fonctionnel plus qu’anatomique : correction de la gêne liée au prolapsus tout en maintenant normales la miction, la défécation et une fonction sexuelle. Deux voies d’abord sont actuellement utilisées : la suspension des organes pelviens à l’aide d’une prothèse au cours d’une chirurgie abdominale, et leur soutènement par voie vaginale, avec ou sans prothèse.
Techniques de cure de cystocèle par voie basse
La chirurgie vaginale est constituée d’une multitude de techniques, évaluées essentiellement par des études de faible niveau de preuve rendant difficile l’émergence d’un consensus. On distingue ainsi la chirurgie vaginale sans ou avec pose de prothèse.
Chirurgie vaginale sans pose de prothèse (autologue)
La chirurgie vaginale sans pose de prothèse, ou autologue, utilise des structures ligamentaires, osseuses ou fasciales pour soutenir ou réamarrer les organes pelviens. Pour les cystocèles, une intervention ancienne et aisée à réaliser est la colporraphie antérieure (plicature du fascia vésicopelvien de Halban). De nombreuses autres techniques sont décrites.
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Pour les hystéroptoses, une sacrospinofixation de Richter peut être faite, qui consiste à amarrer une languette du dôme vaginal au ligament sacro-épineux, tractant celui-ci en haut et en arrière. Une hystérectomie peut être réalisée s’il existe une pathologie sous-jacente potentielle ou si la patiente le souhaite.
Pour les rectocèles, le geste dépend du niveau de celles-ci ; pour les rectocèles hautes, intervention de Richter ; pour les rectocèles moyennes, plicature du fascia prérectal ; pour les rectocèles basses, la périnéoraphie superficielle a remplacé la myrorraphie des releveurs, trop dyspareuniante.
Enfin, le colpocléisis ou cloisonnement vaginal (intervention de Lefort) permet une excellente correction du prolapsus avec une faible morbidité, au prix d’une condamnation définitive de toute activité sexuelle. Il est donc réservé aux femmes âgées et fragiles.
Cependant, le taux de récidive des cures de cystocèle par voie basse atteint 25 %, avec un taux de réintervention à 10 ans de 20 %. Plusieurs facteurs expliquent cela : le périnée antérieur est moins résistant que le postérieur ; le caractère aléatoire du fascia de Halban : l’utilisation de tissus par définition peu résistants car élongés en cas de prolapsus…
En revanche, les résultats sont plus satisfaisants en cas de traitement par voie basse d’un prolapsus moyen ou postérieur : l’intervention de Richter présente un taux de guérison objective variant entre 67 et 97 %, mais au prix de jusqu’à 24 % de cystocèles secondaires engendrées par le déplacement vers l’arrière de l’axe vaginal. La plicature du fascia prérectal affiche un taux de succès de 80 à 100 %.
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Chirurgie vaginale avec pose de prothèse
La chirurgie vaginale du prolapsus avec pose de prothèse synthétique est apparue dans les années 2000, partant du constat que la chirurgie autologue (du comportement antérieur notamment) avait un taux de récidive élevé. La pose d’une prothèse étant relativement aisée, elle s’est ainsi rapidement diffusée.
Dès leur apparition sur le marché, les prothèses vaginales ont connu une importante progression : 75 000 sont posées en 2010 aux États-Unis ; la France n’est pas en reste, avec une activité de recherche importante. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande pourtant dès 2007 de les utiliser en seconde intention. Devant l’accumulation d’effets indésirables graves, la Food and Drug Administration (FDA) a émis en 2011 un communiqué d’avertissement sur l’utilisation des prothèses pour cure des prolapsus par voie vaginale.
Dans la foulée, le nombre de procès explose, notamment sous la forme d’actions de classe aux lourdes conséquences financières. Plusieurs fabricants leaders retirent leurs prothèses du marché américain. La France n’a pas connu d’inflation des procédures médicolégales.
Récemment, une nouvelle génération de prothèses a été développée, de faible grammage, dont l’objectif est de réduire les complications à type d’érosion ou de rétraction vaginale. Les premières études sont encourageantes, avec des taux de complications nettement inférieurs à ceux des prothèses de première génération, et équivalents à ceux de la promontofixation, elle-même non exempte d’érosions.
En novembre 2018 sont publiées par un consortium international de journalistes les « implant files », qui mettent en évidence les défaillances alarmantes du système de mise sur le marché des dispositifs médicaux : failles dans les contrôles, faiblesse de la traçabilité… Les prothèses vaginales sont épinglées, dont certaines retirées du marché plusieurs années auparavant. Il paraissait nécessaire d’alerter le grand public pour faire enfin bouger les lignes sur la question des implants médicaux. Cependant les « implant files » ont, entre autres, jeté l’opprobre sur les prothèses vaginales, qui ont pourtant rendu service à de très nombreuses patientes, et dont il faut pouvoir garder certaines bonnes indications.
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Ainsi, seule la multiplication d’études de haut niveau de preuve permettra de remettre au premier plan les prothèses vaginales de nouvelle génération, dont l’efficacité sur le prolapsus a été démontrée. En attendant, les sociétés savantes recommandent d’utiliser les prothèses en seconde intention, après récidive d’une chirurgie autologue ou chez des patientes sélectionnées.
Avantages et inconvénients des différentes approches
Promontofixation (voie abdominale)
Une méta-analyse de la Cochrane Database de 2013 confirme la supériorité de la promontofixation sur toutes les techniques par voie vaginale, avec ou sans prothèse, avec un taux de dyspareunie moins élevé, au prix d’une durée opératoire plus longue et d’un coût plus élevé.
Une méta-analyse de 2015 reprend les quelques études prospectives comparant la voie abdominale à la voie vaginale sans prothèse : le succès anatomique est supérieur pour la voie abdominale, sans différence sur le taux de réintervention.
Enfin, la récente étude française prospective randomisée PROSPERE publiée en 2017 compare la voie abdominale à la voie vaginale avec prothèse et conclut à l’équivalence des taux de succès et des résultats fonctionnels et anatomiques, mais avec une fonction sexuelle mieux préservée et un nombre de complications graves moindres dans la promontofixation cœlioscopique.
Au total, la promontofixation cœlioscopique reste l’intervention de référence pour le traitement chirurgical du prolapsus génital. Cependant toutes les femmes ne peuvent pas subir une cœlioscopie et certaines formes de prolapsus sont mieux traitées par voie basse. Typiquement la promontofixation s’adresse aux femmes de moins de 70 à 75 ans, sexuellement actives, ayant un prolapsus léger ou moyen.
Chirurgie vaginale
La chirurgie vaginale garde toute sa place notamment chez des patientes âgées n’ayant plus d’activité sexuelle. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie) selon les cas. La patiente est installée en position gynécologique. Après la mise en place d’une sonde vésicale, une incision est pratiquée dans le vagin au niveau de la partie antérieure et/ou postérieure. Les organes sont individualisés afin de pouvoir les repositionner correctement. Une remise en tension de la paroi du vagin par plicature est réalisée sans utiliser de prothèse. La plupart des femmes peuvent reprendre progressivement une activité normale dans les jours qui suivent. Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sans complications.
Complications potentielles
Bien que la chirurgie de cure de cystocèle par voie basse soit généralement sûre, certaines complications peuvent survenir :
- Lésions d'organes de voisinage de l'utérus: Blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Hématome ou abcès de la paroi: Nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.
- Phlébite des membres inférieurs et embolie pulmonaire: Leur prévention repose sur le lever précoce, le port de bas de contention et d'injections quotidiennes d'anticoagulant.
- Occlusion intestinale: Elle peut nécessiter un traitement médical, voire une réintervention chirurgicale.
- Défaut de cicatrisation en regard d'une prothèse: Elle correspond à un défaut de cicatrisation du vagin, en général localisé, en regard de la plaque. Il faut faire une petite intervention dans le cadre d'une hospitalisation de jour pour enlever la partie visible de la plaque.
- Rétraction de la prothèse: Responsable de douleurs pelviennes ou lors des rapports sexuels.
- Incontinence urinaire post-opératoire: Un prolapsus peut comprimer l’urètre et masquer ainsi une incontinence d’effort qui serait présente si la patiente n’avait pas de prolapsus.
- Récidive du prolapsus: Liée à de nombreux facteurs (surpoids, toux chronique, altération de la muqueuse vaginale à la ménopause, constipation).
Alternatives non chirurgicales : le pessaire
Le pessaire gynécologique est un dispositif en silicone de forme et taille différente, inséré dans le vagin pour soutenir les organes pelviens. Il peut être un moyen de traitement provisoire avant une intervention chirurgicale, ou un traitement au long cours. Il peut également être prescrit en test avant une intervention pour rechercher une incontinence associée au prolapsus. Près de 70% des patientes sont satisfaites du pessaire.
Il existe différents types de pessaires, tels que le pessaire cube et le pessaire anneau. Le choix du pessaire se fait en consultation en fonction de l'anatomie de la patiente. Les rapports sexuels sont possibles avec le pessaire anneau. Les autres pessaires doivent être enlevés.
Les inconvénients du pessaire incluent une gêne possible, un changement de position lors de l'activité physique, et des expulsions en cas de gros effort. Des pertes vaginales sont fréquentes et bénignes.
Conclusion
Le choix de la technique chirurgicale pour la cure de cystocèle par voie basse dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la patiente, son activité sexuelle, la sévérité du prolapsus et la présence d'autres conditions médicales. La promontofixation cœlioscopique reste l’intervention de référence pour le traitement chirurgical du prolapsus génital. Cependant toutes les femmes ne peuvent pas subir une cœlioscopie et certaines formes de prolapsus sont mieux traitées par voie basse. La chirurgie vaginale garde toute sa place notamment chez des patientes âgées n’ayant plus d’activité sexuelle.
Il est essentiel que les patientes soient bien informées des avantages et des inconvénients de chaque approche, ainsi que des risques potentiels et des alternatives non chirurgicales, afin de prendre une décision éclairée en collaboration avec leur chirurgien. Seule la multiplication d’études de haut niveau de preuve permettra de remettre au premier plan les prothèses vaginales de nouvelle génération, dont l’efficacité sur le prolapsus a été démontrée. En attendant, les sociétés savantes recommandent d’utiliser les prothèses en seconde intention, après récidive d’une chirurgie autologue ou chez des patientes sélectionnées.
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