L'anorexie mentale pré-pubère est une forme grave de trouble du comportement alimentaire (TCA) qui touche les enfants avant la puberté. Cet article se penche sur les critères d'entrée en pédiatrie pour l'anorexie mentale, en mettant l'accent sur la prise en charge spécifique requise pour cette population vulnérable.
Comprendre l'anorexie mentale pré-pubère
L'anorexie mentale pré-pubère se distingue de l'anorexie de l'adolescent par son apparition à un âge où les transformations physiques et psychiques liées à la puberté ne sont pas encore en jeu. Cette forme de TCA semble en augmentation ces dernières années et affecte des enfants de plus en plus jeunes.
Etiopathogénie
L'étiopathogénie de l'anorexie mentale pré-pubère interroge quant aux mécanismes qui conduisent de jeunes enfants à souffrir de troubles du comportement alimentaire très marqués. La recherche médicale explore l'implication de facteurs génétiques, familiaux et environnementaux.
Épidémiologie
Environ 8 % des cas d'anorexie mentale débuteraient avant 10 ans. L'incidence globale pour les conduites alimentaires restrictives précoces (5-12 ans) est de 2.6 à 3 pour 100 000 personnes par an. Jusqu'à 61 % des patients hospitalisés (78 % du total) présentent des complications de malnutrition pouvant engager le pronostic vital. La prévalence des troubles du comportement alimentaire varie de 0.2 à 0.6 % selon les études. L'anorexie mentale pré-pubère est une forme très grave dans laquelle les taux de mortalité sont élevés (5.1 % par décennie). Les complications somatiques représentent la principale cause de décès (54%), suivie par le suicide (20 à 27 %). Le sex-ratio de l'anorexie mentale prépubère est particulier, avec 19 à 30 % de garçons, contre 90 % de femmes dans la population générale des personnes souffrant d'anorexie mentale.
Critères cliniques d'hospitalisation
Le diagnostic de l'anorexie mentale repose sur des critères cliniques précis, issus des classifications internationales (CIM et DSM 5). Ces critères font référence : à la façon de s’alimenter (restriction, éviction de certains aliments, refus de s’alimenter, phases boulimiques), et à certaines pratiques (vomissements provoqués, prise de laxatifs), au poids (IMC inférieur à 17,5 kg/m2), à la perception de soi (refus de reconnaître sa maigreur, perception déformée de son corps) et à l’estime de soi (sentiment d’avoir le contrôle sur son corps, hantise de grossir).Afin de porter le diagnostic, les médecins se réfèrent à divers critères, adaptés à l’enfant, de la classification du DSM -IV (manuel diagnostic des troubles mentaux) :
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- poids de 15 % inférieur à celui attendu avec refus de maintenir un poids au dessus du poids minimum pour l’âge et la taille
- peur de grossir, peur de prendre du poids
- dysmorphophobie (perception erronée de son poids, sa silhouette) et déni de maigreur.
Trois éléments remarquables sont à préciser, en comparaison avec l’anorexie mentale dans l’ensemble de la population affectée : il y a jusqu’à 30 % de garçons, la restriction hydrique est fréquente et il a souvent un état dépressif associé à l’anorexie mentale prépubère.
Une fois le diagnostic établi, les enfants nécessitent un suivi médical (somatique afin d’ évaluer l’état corporel) ainsi qu’un suivi psychologique, psychiatrique et psycho affectif. Sur le plan médical, il est important de noter les critères d’hospitalisation puisque cela concerne plus de la moitié des patients : refus de boire, aphagie totale, fréquence cardiaque basse (<40 battements par minute) ou parfois au contraire tachycardie, hypothermie, baisse de tension (<80/50 mmHg), syndrome occlusif, ralentissement verbal, confusion… Sur le plan psychique, la restriction alimentaire, plus ou moins consciente, peut s’installer suite à certains évènements : déménagement, divorce, deuil, changement d’établissement, harcèlement scolaire, abus sexuels… La forme restrictive pure est quasi exclusive et la présentation clinique d’emblée sévère avec amaigrissement rapide, hyperactivité physique marquée, traits de perfectionnisme et rigidité sur le plan cognitif, les co-morbidités (=présence d’une autre affection) psychiatriques fréquentes.
L'indication d'hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité. Les critères d'hospitalisation comprennent :
- Refus de boire
- Aphagie totale
- Fréquence cardiaque basse (<40 battements par minute) ou tachycardie
- Hypothermie
- Baisse de tension (<80/50 mmHg)
- Syndrome occlusif
- Ralentissement verbal
- Confusion
Prise en charge multidisciplinaire
La prise en charge de l'anorexie mentale pré-pubère nécessite une approche multidisciplinaire impliquant :
- Suivi médical (somatique) : Évaluation de l'état corporel et surveillance des complications de la malnutrition.
- Suivi psychologique, psychiatrique et psychoaffectif : Identification des facteurs psychiques déclencheurs et accompagnement de l'enfant et de sa famille.
Facteurs de risque et facteurs précipitants
Sur le plan développemental et environnemental, plusieurs causes de développement de TCA sont explorées :
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- Facteurs de risque internes : génétiques, période néonatale, facteurs de neuro-endocrinologie, facteurs de neurotransmission, tempérament et personnalité.
- Facteurs de risque externes : famille, structure, société et culture, facteurs psychosociaux.
- Facteurs précipitants : événements familiaux, puberté…
- Facteurs de maintien : modifications psychologiques et corporelles liées à la dénutrition.
Rôle de la famille
La prise en charge de l’anorexie mentale est toujours précoce, multidisciplinaire, ininterrompue et prolongée ≥ 1 an après la rémission. L’association de la famille et de l’entourage joue un rôle clé dans l’anorexie mentale.Il est indispensable d’associer l’entourage à la prise en charge, notamment la famille, pour les mineurs mais aussi pour les adultes. La prise en charge débute en consultation ou avec une hospitalisation. L’hospitalisation peut être nécessaire en cas de risque vital pour la patiente (pour des causes physiques ou un risque suicidaire), mais aussi en cas d’épuisement familial ou d’échec des soins ambulatoires.
Approches thérapeutiques
Les psychothérapies s’envisagent seules ou en association, maintenues ≥ 1 an après une amélioration clinique significative. L’objectif nutritionnel à court terme est une normalisation du poids progressive et le retour vers une alimentation spontanée, régulière et diversifiée. La patiente doit retrouver les sensations de faim et de satiété, et savoir y apporter une réponse adaptée. La rémission et la reprise pondérale peuvent s’accompagner d’une amélioration des troubles psychiatriques éventuellement associé à l’anorexie, comme les symptômes dépressifs et anxieux. Un traitement médicamenteux peut être mis en place pour soulager les troubles psychiatriques associés ou les complications somatiques.
Diagnostic différentiel
Il est important de distinguer l'anorexie mentale pré-pubère d'autres troubles alimentaires et difficultés alimentaires de l'enfant. Irene Chatoor, pédopsychiatre américaine, a repensé ces troubles de façon concrète pour les pédiatres, en proposant une classification qui tient compte de l'âge et des étapes du développement de l'alimentation :
- Feeding disorders of homeostasis (0-2 mois)
- Feeding disorders of attachement (2-8 mois)
- Infantile anorexia (6 mois - 3 ans)
- Sensory food aversions
Les Troubles Alimentaires Pédiatriques (TAP) ou PFD (Pediatric Feeding Disorders) sont définis comme une anomalie des apports alimentaires qui sont, soit inappropriés à l’âge, soit liés à une situation médicale, nutritionnelle, neurosensorielle ou psychologique, dysfonctionnelle. On parle de TAP aigus s’ils durent plus de deux semaines mais moins de 3 mois et de TAP chronique au-delà. Les TAP se distinguent des TCA de l’adolescent car ils ne s’accompagnent pas de troubles de l’image corporelle. Le terme de difficultés alimentaires de l’enfant reste le plus adapté. Il s’agit le plus souvent de difficultés passagères liées à une petite contrariété interne (virus, poussée dentaire, autre maladie etc) ou externe (changement de lieu, de personnes qui les accompagnent dans les repas, entrée à l’école… Ces difficultés alimentaires concernent plus particulièrement les enfants qui ont une sensibilité marquée, sensorielle ou émotionnelle.
Conclusion
L'anorexie mentale pré-pubère est un trouble grave qui nécessite une prise en charge spécialisée et multidisciplinaire. Le diagnostic précoce et l'hospitalisation, si nécessaire, sont essentiels pour améliorer le pronostic. L'implication de la famille est cruciale dans le processus de guérison.
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