Introduction
L'hypertension artérielle (HTA) chez l'enfant est une condition qui mérite une attention particulière. Contrairement à l'adulte où l'HTA essentielle est fréquente, chez l'enfant, elle est souvent secondaire à une autre pathologie. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée sont essentiels pour prévenir les complications à long terme. Cet article détaille les valeurs normales de pression artérielle en pédiatrie, les méthodes de mesure, les causes possibles de l'HTA, ainsi que les stratégies de traitement.
Définition et Valeurs Normales
L'hypertension artérielle est définie par une valeur supérieure au 95e percentile des références pour le sexe, la taille et l'âge. La pression artérielle (PA) augmente normalement avec l'âge. La définition de l'hypertension en France repose sur une étude épidémiologique de la pression artérielle chez 17 067 enfants âgés de 4 à 18 ans. A partir des courbes établies ont été définies la pression artérielle normale, l’hypertension artérielle limite, l’hypertension artérielle confirmée et l’hypertension artérielle menaçante.
Des abaques en ligne (notamment celles du Baylor College of Medicine) permettent de calculer rapidement le percentile de la PA systolique et de la PA diastolique en fonction du sexe, de l’âge et de la taille. Afin de fournir une estimation grossière mais pratique pour l’étudiant, un tableau présente une formule estimant une référence tensionnelle limite normale (90e percentile) et limite HTA (95e percentile).
Méthodes de Mesure de la Pression Artérielle
Techniques de Mesure
La mesure de la pression artérielle chez l'enfant nécessite une attention particulière pour garantir la précision des résultats. Plusieurs techniques sont disponibles :
Manomètre à mercure et stéthoscope : Bien que le mercure soit progressivement retiré en raison du risque toxique, le manomètre à mercure et le stéthoscope restent les instruments de référence. La technique auscultatoire utilisant un manomètre à mercure est la technique de référence.
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Mesure oscillométrique avec des appareils automatiques : La mesure oscillométrique avec des appareils automatiques est la plus largement diffusée, mais le brassard doit être adapté au bras de l’enfant.
Appareils d’automesure : Les appareils d’automesure peuvent être utilisés s’ils sont adaptés à la taille du poignet ou du bras de l’enfant.
Recommandations Importantes
Il est très important d’utiliser un brassard couvrant les deux tiers de la longueur du bras. Un brassard trop grand sous-estime la PA (et vice versa) ; idéalement la hauteur du brassard sera des deux tiers de la hauteur du bras. Il faut répéter la prise tensionnelle à 3 reprises avant d’affirmer une HTA. Ainsi chez des lycéens la prévalence de l’HTA passe de 4,2 % après une prise tensionnelle à 1,1 % après une seconde prise. Pour le nouveau-né à terme, les références sont celles de De Swiet.
Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA)
La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est définie comme la mesure intermittente de la PA pendant 24 heures, chez les sujets ambulatoires, dans le cadre de leurs activités habituelles. L’étude de la pression artérielle ambulatoire est largement utilisée chez l’adulte. Les traitements oraux (anticalciques, bêtabloquants, IEC) visent à normaliser la pression artérielle qui doit être contrôlée par des mesures ambulatoires continues (MAPA).
Signes Cliniques et Circonstances Diagnostiques
Les circonstances diagnostiques sont très variées lorsque la prise de la PA fait partie de l’examen clinique. Les points d’appel cliniques sont peu spécifiques mais doivent alerter le clinicien.
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Signes d'Alerte
Les premiers signes, mineurs (céphalées matinales en « casque » parfois pulsatiles, douleurs abdominales, anorexie, vomissements, crampes, vertiges, bourdonnements d’oreille [acouphènes], impressions de mouches volantes ou brouillard visuel [myodésopsies]) doivent conduire à une prise en charge adaptée afin d’éviter l’apparition de signes plus sévères (amaigrissement rapide, syndrome polyuropolydipsique, cassure de la courbe de croissance staturo-pondérale, syndrome hémorragique [épistaxis], paralysie faciale récidivante), qui justifient une hospitalisation en milieu spécialisé urgente.
L’HTA de l’enfant peut être totalement asymptomatique et n’être révélée que par un examen systématique. Les signes cliniques, lorsqu’ils existent, sont des céphalées des épistaxis, des vomissement, une paralysie faciale, un retard de croissance. Chez le nouveau-né ou le nourrisson on peut noter des convulsions et une défaillance cardiaque. Dans l’expérience des Enfants Malades, sur 94 enfants, 34 se sont présentés avec des symptômes de détresse neurologique ou d’insuffisance cardiaque aiguë, 36 avec une symptomatologie modérée. Il s’agissait d’une découverte fortuite pour 24 enfants. Dans la recherche d’un retentissement viscéral c’est l’hypertrophie ventriculaire gauche qui est le critère le plus sensible et le plus souvent retrouvé.
Étiologies de l'Hypertension Artérielle en Pédiatrie
Avant l’âge de 10 ans, les causes secondaires sont les plus fréquentes ; le bilan doit s’acharner à trouver une étiologie. La mesure régulière de la PA chez l’enfant permet de repérer les enfants hypertendus chez qui une démarche rigoureuse clinique et paraclinique permet d’aboutir à un diagnostic étiologique. La découverte de la cause permet d’adapter au mieux le traitement, certaines étiologies requérant un traitement très spécifique.
Causes Rénales
Les causes rénales sont les plus fréquentes. Les anomalies rénales parenchymateuses sont responsables de 80 % des causes, les anomalies vasculaires rénales d’environ 10 %. Les maladies glomérulaires, la maladie rénale chronique à un stade avancé et les reins dysplasiques ou cicatriciels liés aux uropathies malformatives, ou CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), ou à des pyélonéphrites peuvent s’accompagner d’une HTA.
Les causes rénovasculaires sont dominées par la dysplasie fibromusculaire (70 % d’entre elles). Un bilan d’extension de cette maladie doit être effectué pour rechercher des sténoses d’autres artères (troncs supra-aortiques, artères mésentériques) associées à d’autres pathologies générales (par exemple, phacomatose). Dans la série rapportée par G. Deschenes, on retrouve : dysplasie fibromusculaire : 37 cas, thrombose de l’artère rénale : 6 cas, sténose de l’artère rénale après transplantation : 4 cas, maladie de Takayashu : 3 et pathologies diverses : 19.
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L’hypertension artérielle par sténose de l’artère rénale est cependant une cause rare d’HTA de l’enfant. Les chiffres sont extrêmement variables d’une publication à l’autre avec des fourchettes de 5 à 25 %. Dans l’expérience de C. Loirat portant sur 100 enfants hypertendus, une sténose de l’artère rénale n’est retrouvée que chez 3 d’entre eux.
Coarctation de l'Aorte
La coarctation de l’aorte est le plus souvent découverte chez le nouveau-né après la fermeture du canal artériel ; cependant, des formes moins sévères peuvent être découvertes chez l’enfant et même chez l’adolescent. La recherche des pouls fémoraux doit être systématique lors de l’examen clinique d’un jeune nourrisson.
Causes Endocriniennes
Les causes endocriniennes sont beaucoup moins fréquentes, estimées entre 0,5 et 6 % des causes d’HTA. Il s’agit des pathologies entraînant un excès de catécholamines, de minéralocorticoïdes, de cortisol, d’hormones thyroïdiennes, des tumeurs à rénine, et des HTA dites monogéniques.
Intoxications et Médicaments
Les intoxications au mercure, plomb, cadmium et phtalates peuvent être responsables d’HTA, tout comme certains médicaments.
Causes Métaboliques
Concernant les causes métaboliques, la prévalence de l’HTA est un peu plus fréquente en cas d’obésité, mais bien moins que chez l’adulte.
Autres Causes
A noter que la sécrétion inappropriée de rénine peut provenir non pas du parenchyme rénal lui-même mais d’une tumeur sécrétant de la rénine. La localisation de cette tumeur à rénine est aussi bien rénale qu’extra-rénale. Un exemple est celui d'une HTA survenue chez une enfant de 13 ans secondaire à une sécrétion de rénine par une tumeur de l’ovaire. La pression artérielle s’est normalisée après l’ablation chirurgicale de la tumeur.
Diagnostic de l'Hypertension Rénovasculaire
La suspicion de l’hypertension rénovasculaire repose sur l’élévation de l’activité rénine plasmatique mesurée dans le sang périphérique ou dans celui obtenu par le cathétérisme des veines rénales et sur les tests au captopril. Ce sont les examens d’imagerie qui vont confirmer le diagnostic en mettant en évidence une sténose de l’artère rénale ou d’une de ses branches.
Le diagnostic est évoqué par l’élimination des autres causes d’HTA et confirmé par des examens complémentaires . Quand elle est élevée, elle reste de grande valeur. Elle doit être appréciée en tenant compte de la valeur de l’excrétion urinaire du sodium. Dans ces circonstances, la prise orale de captopril entraîne une chute significative de la pression artérielle. Le dosage de l’ARP sur prélèvements obtenus par cathétérisme séparé des veines rénales est plus sensible. Il montre une élévation significative de l’ARP du côté du rein responsable de l’HTA et une diminution du côté controlatéral. Mais cet examen est agressif.
Examens Complémentaires
L’exploration de départ est basée sur l’échographie rénale qui peut montrer une asymétrie de la taille des reins et sur l’écho-doppler. C’est un bon examen de débrouillage lorsqu’il montre une modification uni ou bilatérale du flux sanguin. Il est souvent couplé à une scintigraphie au DTPA ou Mag 3. L’artériographie sélective reste l’examen de référence permettant au mieux de mettre en évidence les anomalies vasculaires. Les nouvelles techniques d’imagerie déjà largement utilisées chez l’adulte commencent à l’être chez l’enfant : angioIRM, angioscanner.
Traitement de l'Hypertension Artérielle en Pédiatrie
Sur le plan thérapeutique, les traitements intraveineux sont réservés aux HTA menaçantes et non contrôlées (anticalciques ou bêtabloquants). Lorsqu’il est possible, le traitement de la cause doit toujours être privilégié au traitement médicamenteux.
Traitement Médicamenteux
Le traitement médical de l’HTA repose principalement sur 6 grandes familles de molécules : les diurétiques, les inhibiteurs calciques, les β bloquants, les α bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de type I de l’angiotensine II.
- Diurétiques : Hydrochlorothiazide, Furosémide, Bumetanide.
- Inhibiteurs calciques.
- Β bloquants.
- Α bloquants.
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). En cas d’HTA rénovasculaire la prescription d’IEC doit être prudente. Ce type de médicament entraîne une inhibition de la vasoconstriction de l’artériole glomérulaire efférente.
- Antagonistes des récepteurs de type I de l’angiotensine II.
Considerations Spécifiques
Les posologies conseillées dans des articles ne sont pas toutes basées sur des études pharmacologiques pédiatriques. Cependant le problème de la stabilité des suspensions extemporanées est posé. L’industrie pharmaceutique ne prend pas en charge la fabrication de formes galéniques adaptées à l’enfant. La plupart des molécules antihypertensives modernes n’ont pas obtenu l’AMM en pédiatrie. Les firmes pharmaceutiques ne sont pas intéressées financièrement par l’obtention de cette AMM. Ce problème n’est pas propre à la France. Ils ont établi une liste des drogues potentiellement bénéfiques chez l’enfant. Les fabricants reçoivent en échange 6 mois d’exclusivité du marché.
Suivi du Traitement
- La surveillance de la PA à domicile par les parents.
- Un échocardiogramme doit être fait régulièrement.
Complications et Pronostic
L’HTA chronique est responsable de lésions cardiaques, cérébrales, vasculaires et ophtalmiques. Il s’agit d’un tueur silencieux. Les anomalies cardiovasculaires s’installent dès l’enfance et sont associées à une morbi-mortalité à l’âge adulte.
Le pronostic à long terme de l’HTA rénovasculaire est variable d’une publication à l’autre. Lorsque la cause a pu être efficacement traitée elle permet dans la grande majorité des cas une normalisation définitive de la pression artérielle.
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