L'adénomyose est une condition gynécologique complexe et souvent méconnue qui affecte la paroi musculaire de l'utérus. Elle est caractérisée par la présence de tissu endométrial à l'intérieur du myomètre. Cette condition peut entraîner divers symptômes, allant de douleurs pelviennes intenses à des saignements menstruels abondants, affectant ainsi la qualité de vie des femmes qui en souffrent. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'adénomyose, en abordant sa définition, ses causes, ses symptômes, son diagnostic et les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce que l'Adénomyose?
Le terme d’adénomyose se réfère à une série de modifications survenues strictement à l’intérieur de l’utérus, qui conduisent à la présence de la muqueuse utérine (endomètre) à l’intérieur de la couche musculaire de l’utérus (myomètre). L’adénomyose est définie par la présence de glandes endométriales et de tissu conjonctif d’histologie bénigne en position ectopique dans la couche musculaire lisse du myomètre provoquant une hypertrophie de l’utérus.
Pour cette raison, l’adénomyose est appelée de manière impropre « endométriose interne » ou intra-utérine. L’adénomyose se définit comme une endométriose localisée à l’intérieur de l’utérus. Dans les faits, elle s’explique par une anomalie au niveau de la zone où l’endomètre et le myomètre (muscle de la paroi utérine) se joignent. A cet endroit, à cause de l’anomalie, des cellules de l’endomètre vont réussir à infiltrer le myomètre : l’adénomyose se déclare.
Contrairement à l'endométriose, où le tissu endométrial se développe à l'extérieur de l'utérus, dans l'adénomyose, ce tissu reste localisé dans la cavité utérine, à l’intérieur du muscle utérin (myomètre), sans se propager à d’autres tissus et organes comme c’est le cas pour l’endométriose. L’adénomyose est fréquente et bénigne, mais au quotidien, elle peut être douloureuse et invalidante pour les patientes. Elle est fréquemment associée à l’endométriose.
Adénomyose et Âge
Lorsqu’elle survient chez les femmes de plus de 40 ans, l’adénomyose peut être assimilée à un processus de vieillissement de l’utérus. Une adénomyose peut survenir de façon physiologique chez les femmes de plus de 40 ans. Elle est, dans ce cas-là, assimilée au vieillissement de l’utérus. En revanche, lorsque l’adénomyose survient chez la femme jeune, généralement associée à l’endométriose, elle est considérée comme étant une pathologie à part entière.
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Prévalence
L’adénomyose concerne entre 11 et 13% des femmes. Elle est associée à l’endométriose dans 6 à 20% des cas. Une femme sur 10 est touchée par l’endométriose, une pathologie complexe qui peut s’avérer très douloureuse et handicapantes.
Causes et Facteurs de Risque
L’origine exacte de l’adénomyose est encore inconnue. Les facteurs de risque de développer une adénomyose restent très mal connus et rejoignent probablement ceux associés à l’endométriose (facteurs familiaux et environnementaux, premières règles précoces, etc…).
Formation des Microkystes
La formation des microkystes d’endomètre au sein du myomètre a plusieurs conséquences. Ces microkystes constitués d’endomètre, dont la surface globale se retrouve augmentée, ont plusieurs conséquences.
Symptômes de l'Adénomyose
Dans la majorité des cas, l’adénomyose est asymptomatique. Les symptômes sont plus fréquents chez les femmes de 35 à 40 ans. Un tiers des femmes seraient symptomatiques. Les symptômes de l’adénomyose ressemblent à ceux de l’endométriose, qui lui est souvent associée.
Saignements Anormaux
Les symptômes sont dominés par les saignements utérins anormaux (40 à 50%). La première d’entre elles est une quantité plus importante de sang perdue lors des règles. La seconde conséquence des microkystes est la perte de sang en dehors des règles, car les kystes éliminent le sang qu’ils contiennent. Des saignements anormaux appelés méno-métrorragies, qui regroupent une prolongation de la durée des règles (au-delà de 5 jours) et/ou de leur abondance, et des pertes de sang survenant en dehors des règles.
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On parle de ménorragies lorsque les menstruations sont plus longues et abondantes. Ce type d’hémorragie est rencontré chez 1 patiente sur 2. Les pertes de sang en dehors des règles sont appelées des métrorragies. La première est l’augmentation de la quantité de sang perdue au cours des règles (ménorragies), et la seconde l’élimination du sang contenu dans ces kystes à distance des règles, sous forme de sang foncé (métrorragies).
Le risque d’hyposidérémie ou d’anémie ferriprive est majeur. Lorsque les saignements sont très abondants, il faut être vigilant à la survenue d’une anémie (baisse du taux d’hémoglobine), qui peut entraîner de la fatigue, des maux de tête, des vertiges, des malaises ou encore l’apparition d’un souffle cardiaque fonctionnel léger et bénin et une augmentation de la fréquence cardiaque. Les conséquences sont une altération de l’état général (fatigue, dyspnée d’effort) et de la qualité de vie avec répercussion socio-professionnelle (absentéisme).
Douleurs Pelviennes
Ces microhémorragies sont responsables de phénomènes inflammatoires entrainant les douleurs. Ces saignements et ces douleurs peuvent aussi survenir en cas d’augmentation de la pression abdominale, qui comprime l’utérus, par exemple lors des rapports sexuels ou de la pratique d’un sport. Les douleurs pelviennes, à type de dysménorrhées c’est-à-dire pendant les règles, présentes chez 30% des patientes, mais aussi en dehors, lors des rapports sexuels (douleurs alors appelées dyspareunies).
Les autres symptômes sont les douleurs pelviennes et les signes compressifs. Les douleurs de règles (dysménorrhées) sont présentes dans 15 à 30% des cas, classiquement secondaires et progressives, intenses et répondant mal aux traitements habituels. Les relations sexuelles sont douloureuses lorsqu’elles provoquent une mobilisation de l’utérus (dyspareunie profonde). Des douleurs pendant les règles (ou dysménorrhées), les rapports sexuels (dyspareunies) et entre les règles.
Signes Compressifs
Les signes compressifs sont liés au volume important de l’utérus au contact de la vessie et du rectum (distension abdominale, pollakiurie, constipation terminale).
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Modifications de l'Utérus
Ces phénomènes décrits ci-dessus entrainent également une modification de l’aspect de l’utérus, qui se gorge progressivement de sang. Cela provoque une augmentation globale du volume utérin, qui prend un aspect arrondi et une couleur chamois, mais aussi une consistance plus molle. L’examen gynécologique (toucher vaginal combiné au palper abdominal) retrouve classiquement un gros utérus fibreux sensible à la mobilisation. Son volume est augmenté.
Impact sur la Fertilité
L’adénomyose peut être associée à une infertilité expliquée par des anomalies de la contractilité utérine et de la fonction nidatoire de l’endomètre. Lorsque l’adénomyose est sévère, elle peut être à l’origine d’une réaction inflammatoire gênant l’implantation d’un embryon. Oui, l’adénomyose peut affecter la fertilité. Les changements structurels dans l’utérus et l’ovulation perturbée peuvent rendre la conception plus difficile pour certaines femmes.
Diagnostic de l'Adénomyose
Le diagnostic de l’adénomyose peut être complexe, car ses symptômes sont souvent similaires à ceux d’autres affections utérines, comme les fibromes, l’endométriose ou des tumeurs dans la cavité utérine. Le diagnostic est clinique puis confirmé par une IRM et/ou une échographie pelvienne. Le seul diagnostic de certitude est l’analyse histologique de l’utérus qui implique son ablation.
Échographie et IRM
Le diagnostic est évoqué par l’échographie et l’IRM pelvienne. La technique d’imagerie la plus efficace pour diagnostiquer l’adénomyose est l’échographie transvaginale, qui peut aider à identifier des caractéristiques telles qu’un utérus agrandi ou des zones de myomètre épaissi. L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) est l’examen de seconde intention. Il est surtout réalisé lorsqu’une endométriose associée est suspectée. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une autre modalité d’imagerie très précise qui peut fournir des images détaillées de l’utérus et aider à différencier l’adénomyose d’autres affections, comme les fibromes.
Les critères échographiques sont définis par une effraction de la zone de jonction (ZJ) représentant l’interface entre endomètre et myomètre, une infiltration du myomètre parfois asymétrique, la présence de kystes intra-myométriaux (figure 1) et/ou de stries endométriales.
Traitements de l'Adénomyose
Aucun traitement ne guérit l’adénomyose. La prise en charge de l’adénomyose est symptomatique. Elle a pour objectif de contrôler les symptômes afin de permettre aux patientes d’avoir une vie normale. Les traitements de l’adénomyose varient selon la gravité de la condition et les objectifs reproductifs de la patiente. La gestion de l’adénomyose utérine implique à la fois le traitement des symptômes et la prise en charge de la condition sous-jacente.
Traitements Médicamenteux
Le traitement médical de l’adénomyose a pour but de contrôler des symptômes et non la maladie au sens anatomique du terme. Le principe du traitement est, comme pour l’endométriose, le blocage de l’ovulation et la suppression des règles, permettant l’atrophie de l’endomètre et la réduction ou la disparition des microhémorragies. Comme pour l’endométriose, le traitement médicamenteux (pilule contraceptive, dispositif intra-utérin) repose sur le blocage de l’ovulation et sur la suppression des menstruations.
Les résultats du traitement médical sont néanmoins très variables, avec des saignements et des douleurs persistant malgré un traitement bien conduit.
Traitements Non Hormonaux
Les traitements non hormonaux sont les antalgiques et les anti-inflammatoires pour la composante douloureuse et les anti-fibrinolytiques (acide tranexamique) pour la composante hémorragique. Pour de nombreuses femmes atteintes d’adénomyose, la gestion de la douleur liée à l’adénomyose est une priorité. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont couramment utilisés pour réduire l’inflammation et soulager la douleur. D’efficacité variable, leur intérêt réside en l’absence d’effet contraceptif permettant le traitement des femmes ayant un projet parental.
Traitements Antigonadotropes
Les traitements antigonadotropes sont dominés par les progestatifs de synthèse. Prescrits 20 jours par mois ou en continu, ils ont un effet contraceptif et permettent de corriger les symptômes hémorragiques ou douloureux dans 85 à 90% à 6 mois. Cependant, les traitements ne sont toujours bien tolérés au long cours (céphalées, prise de poids, spottings, œdèmes…) et des récidives symptomatiques sont rapportées dans 30 à 50% des cas au-delà de 6 mois. Enfin, la restriction de l’utilisation des norpregnanes liés au risque de méningiome ne laisse qu’une petite place pour le diénogest, hors AMM dans cette indication.
Dispositif Intra-Utérin au Lévonorgestrel (DIU-LNG)
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) 52 mg Mirena® est plus efficace dans le temps et sa tolérance est acceptable. Les symptômes régressent rapidement au cours de la première année mais peuvent récidiver à 3 ans suggérant un changement du DIU-LNG avant le terme habituel (5 ans) pour réactiver son effet atrophiant.
Traitements Chirurgicaux
Le traitement chirurgical est conservateur (conservation de l’utérus) ou radical (l’ablation de l’utérus ou hystérectomie). Un traitement chirurgical peut également être envisagé. Il peut être conservateur ou non (retrait de l’utérus). Dans les cas plus graves, notamment lorsque les traitements conservateurs sont inefficaces, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Techniques Conservatrices
Les techniques conservatrices visent à détruire de la manière la plus ciblée possible les zones d’adénomyose, afin de réduire les symptômes.
Destruction de l'Endomètre
Dans les formes d’adénomyose diffuse, certaines techniques de destruction de l’endomètre permettent de détruire les microkystes localisés dans le myomètre lorsqu’ils sont peu profonds. La résection hystéroscopique de l’endomètre, encore appelée endométrectomie, fait partie des traitements chirurgicaux conservateurs de l’utérus. Validée dans le traitement des ménorragies idiopathiques, cette technique a été évaluée dans les saignements anormaux associés à l’adénomyose avec un effet mitigé, la présence de l’adénomyose étant associé à un risque d’échec. Les effets secondaires sont limités à des contractions utérines post-opératoires et des pertes vaginales pouvant durer quelques semaines. Cependant, ces techniques de destruction de l’endomètre réalisées en ambulatoire sont incompatibles avec l’obtention d’une grossesse. Elles sont donc réservées aux femmes souhaitant conserver leur utérus mais sans projet parental. Cette technique est néanmoins contre-indiquée chez les femmes qui souhaitent encore une grossesse car elle détruit également l’endomètre sain. En outre, elle peut aussi laisser en place les foyers plus profonds responsables d’une réapparition des symptômes à court ou moyen terme.
Exérèse du Foyer
Dans les formes d’adénomyose focalisée, il est possible d’envisager une exérèse du foyer, tout en conservant l’utérus, selon une technique proche de celle utilisée pour les fibromes. Pour les femmes ayant une adénomyose focale, une procédure appelée adénomyomectomie peut être réalisée pour retirer les zones localisées de tissu endométrial. La technique d’Osada est une de ces techniques, mais elle est généralement réalisée par ouverture de l’abdomen (laparotomie). L’exérèse est souvent incomplète mais permet une amélioration des symptômes et permet l’obtention d’une grossesse chez les femmes le souhaitant.
Embolisation des Artères Utérines
L’embolisation des artères utérines, validée dans le traitement des fibromes utérins, est une technique de radiologie interventionnelle consistant en une obstruction des artères utérines par des microsphères de 0,3 à 0,7 mm, après les avoir cathétérisées sélectivement au décours d’une ponction réalisée dans l’artère fémorale sous anesthésie locale et sédation. Cette intervention consiste à placer des petites billes de gel dans les artères afin de réduire l’intensité des hémorragies. Il permet de conserver la fertilité des patientes. Les douleurs post-opératoires sont traitées pendant un séjour hospitalier de 12 à 24 heures. Des résultats intéressants dans l’adénomyose sont rapportés avec 90% de succès clinique à 4 ans et 18% d’hystérectomies réalisées secondairement sur une période d’observation de 7 ans. Les risques de ménopause induite sont inférieurs à 2% et des grossesses sont possibles dans les suites.
Hystérectomie
La chirurgie la plus efficace en cas d’adénomyose reste l’hystérectomie, avec une disparition des hémorragies et une bonne amélioration des douleurs. L’hystérectomie est classiquement proposée lorsque les traitements médicaux sont inefficaces ou mal tolérés ou d’emblée chez les femmes ne souhaitant plus conserver leur utérus. C’est l’intervention de référence. Les ovaires sont généralement conservés pour éviter d’induire une ménopause. Elle est bien sûr réservée aux patientes ne souhaitant plus de grossesse, et après échec des traitements médicamenteux. L'hystérectomie n’est évidemment jamais obligatoire et doit être discutée avec la patiente en fonction de son âge, de ses souhaits, en l’absence de projet de grossesse ou après accomplissement du projet parental. C’est une chirurgie qui peut et doit être pratiquée par cœlioscopie dans la majorité des cas, ne laissant que quelques petites cicatrices (5mm généralement) sur l’abdomen.
Chirurgie et Grossesse
Chez les femmes qui souhaitent une grossesse, la chirurgie concerne le plus souvent uniquement l’endométriose, tandis que l’adénomyose est laissée en place. Cette situation peut conduire à la persistance des dysménorrhées, des dyspareunies profondes ou des douleurs inter menstruelles.
Prise en Charge de l'Infertilité
Pour les femmes atteintes d’adénomyose utérine et souffrant d’infertilité, des traitements visant à améliorer les résultats reproductifs peuvent être envisagés. En cas d’infertilité, il est difficile de proposer une conduite à tenir univoque, car l’adénomyose n’est généralement pas le principal ou le seul facteur d’infertilité.
Thérapies Alternatives et Complémentaires
Certaines femmes explorent des thérapies alternatives ou complémentaires pour gérer les symptômes de l’adénomyose. De nombreuses techniques de médecine douce peuvent aider les patientes à soulager leur endométriose. L’acupuncture, l’ostéopathie et le yoga en particulier, figurent dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), concernant les options thérapeutiques non-médicamenteuses.
Soutien Psychologique
À savoir ! Un soutien psychologique peut être prescrit aux femmes qui en ressentent le besoin, tout particulièrement, pour celles qui ont une endométriose associée.
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