Menace d'Accouchement Prématuré : Les Signes Cruciaux des Modifications du Col et Comment les Identifier Avant 36 SA

Le col de l’utérus, élément crucial de l'appareil reproducteur féminin, joue un rôle essentiel tout au long de la grossesse. Il assure la protection du fœtus et se modifie progressivement en préparation à l'accouchement. Cependant, des modifications cervicales précoces, survenant avant 36 semaines de gestation, peuvent signaler une menace d'accouchement prématuré (MAP), une situation nécessitant une attention médicale particulière. Cet article explore en profondeur les causes, les signes et la prise en charge de ces modifications cervicales précoces.

Rôle et Modifications Normales du Col de l'Utérus

Le col postérieur, ou col de l’utérus, est un muscle reliant le vagin et l’utérus. Il permet l’écoulement de sang pendant les règles et la remontée des spermatozoïdes lors de la conception. Le col postérieur constitue un véritable rempart pour protéger bébé des agressions extérieures lorsqu’il est dans le ventre de sa mère. Le col utérin, correspond au conduit étroit qui permet la communication entre la base de l’utérus et le vagin. Le col est de forme cylindrique et mesure entre 3 et 4 centimètres de long. En cas de fécondation, le col de l’utérus se ferme d’une part pour éviter le passage d’autres spermatozoïdes, et d’autre part pour préserver le fœtus en devenir des agressions extérieures. En effet, à partir du troisième mois de grossesse, le col de l’utérus remonte légèrement et se place en arrière.

En fin de grossesse, le col subit des transformations essentielles pour permettre la naissance du bébé. C’est ce que l’on appelle le processus de dilatation. Avant toute chose, certaines modifications débutent dès la fin de la grossesse et s’accentuent au fil des différentes phases de la dilatation du col. Le col s’efface. Durant cette phase les contractions utérines débutent. Elles se manifestent à intervalles de 5 à 30 minutes pendant 45 secondes tout au plus. A noter que le ressenti de chaque phase est extrêmement subjectif. Cette phase du processus de dilatation du col est caractérisée par un rapprochement et un allongement de la durée des contractions. Elles peuvent durer jusqu’à 1 minute 30. Bien que ce soit la dernière phase, ce n’est pas la plus simple pour la future maman. En effet, tout s’accélère pour obtenir une dilatation à 10 cm, les contractions sont espacées de 3 minutes au maximum et durent plus longtemps. La fatigue peut se faire ressentir. De façon générale, et particulièrement lors d’une première grossesse, on admet que pour 1 cm de dilatation, il faut 1 heure.

Normalement, et dans la majorité des cas, le processus de dilatation du col de l’utérus ne s’amorce qu’au terme de la grossesse lorsque le bébé est prêt à naître.

Définition et Diagnostic de la Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)

Une menace d'accouchement prématuré (MAP) répond à des critères bien précis. En effet, c'est l'association de contractions et de modifications du col de l'utérus avant 37 SA (35 SG) qui la caractérise. Pour s'en assurer, le gynécologue-obstétricien a à sa disposition plusieurs moyens : l'interrogatoire de sa patiente qui précisera la fréquence et l'intensité des contractions, un monitoring les enregistrant ainsi que le cœur du fœtus, et un examen clinique - un toucher vaginal permettant d'apprécier les modifications du col de l'utérus. Si nécessaire, une échographie endovaginale précisera avec objectivité sa longueur.

L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter.

Causes des Modifications Cervicales Précoces

Parfois, il arrive que la dilatation du col survienne plus tôt que prévu et aboutisse à la naissance d’un enfant prématuré. Dans la plupart des cas, cette dilatation précoce est liée à des troubles organiques (malformations utérines) ou sanitaires. Elle survient suite à la rupture prématurée de la poche des eaux.

Lorsqu'elles sont connues, la moitié est due à une prématurité médicalement provoquée en raison d'une pathologie materno-foetale (diabète gestationnel, hypertension maternelle, retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, hydramnios, toxémie gravidique, grossesse multiple…), l'autre moitié en raison d'une prématurité spontanée (rupture de la poche des eaux, pyélonéphrite, béance du col, infections notamment de l'utérus…).

D'autres facteurs de risque incluent :

Antécédents de prématurité: Lorsque la future mère a déjà eu un précédent accouchement prématuré, elle a plus de risques d'accoucher trop tôt à la grossesse suivante.
Grossesses rapprochées: De même, lorsque les deux naissances précédentes ont eu lieu à moins de 18 mois d'intervalle.
Facteurs socio-économiques et environnementaux: Si le statut socio-économique de la future maman est précaire, si elle est seule, d'origine africaine (risques génétiques), souffre de dépression ou de stress important, consomme du tabac et des drogues, etc.
Anomalies du col: La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie.

Signes d'Alerte et Symptômes

Devant les symptomes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme.

Contractions utérines: Elles se manifestent à intervalles réguliers et peuvent être douloureuses ou non.
Maux de ventre ou dans les reins: Vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
Modifications des pertes vaginales: Augmentation du volume, changement de couleur ou présence de sang.
Pression pelvienne: Sensation de lourdeur ou de pression dans le bas-ventre.
Rupture de la poche des eaux: Perte de liquide amniotique, qui peut être soudaine ou progressive.

Prise en Charge de la Menace d'Accouchement Prématuré

Si le col utérin commence à s’ouvrir avant le terme de la grossesse, la prise en charge diffère selon l’avancée de cette dernière et les caractéristiques du col. En cas de petite modification, du repos voire un arrêt de travail est prescrit à la patiente. La prise en charge de la MAP consiste à imposer le repos à la future maman et à éviter un accouchement prématuré en freinant (voire en stoppant) les contractions grâce à un traitement médical tocolytique selon le stade de la grossesse.

Avant 34 SA: Les médicaments (Atosiban par exemple) destinés à stopper l'urgence et la menace d'accouchement prématuré sont dits tocolytiques. La future maman est hospitalisée. Si celui prescrit en première intention n'a pas d'effets positifs dans les heures qui suivent - ralentissement ou arrêt des contractions -, il est remplacé par un autre. Au delà de quarante-huit heures, si le traitement n'est pas efficace, il est stoppé et l'accouchement a lieu.
Après 34 SA: Il n'y a pas de traitement tocolytique prescrit.

D'autres mesures peuvent être mises en place :

Repos: Le repos strict au lit n'est plus recommandé en raison des risques de phlébite (et d'une baisse de moral de la future mère ce qui n'est jamais une bonne chose !). Il faut cependant impérativement se ménager selon les recommandations de l'équipe médicale. Le docteur Jean-François Le Digabel demande à ses patientes de respecter "des journées tranquilles à la maison sans ménage (ni courses, ni utilisation de la voiture) et un repos allongé trois ou quatre heures d'affilée dans la journée".
Corticothérapie: Administration de corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
Antibiotiques: En cas de suspicion d'infection.
Cerclage: Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.

Placenta Bas Inséré et Risque de Saignements

Normalement, le placeta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placeta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta. Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines.

Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.

En début de grossesse: La grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
En cas de saignement: Se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
Si le placenta est recouvrant: C'est une indication de césarienne.
Si le placenta est positionné latéralement: L'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.

Rupture Prématurée des Membranes

Ou rupture de la poche des eaux. La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.

Lire aussi: Comprendre les mouvements de bébé

L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et don un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.

Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.

Soutien Psychologique

Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses état d'âme sur un blog.

Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre. Bonne nouvelle : vos gambettes vont beaucoup moins gonfler que si vous piétiniez tout le temps. Reste à optimiser cet atout en les surélevant et en faisant quelques exercices. Dormir, c'est tentant quand on passe le plus clair de son temps allongée et que les hormones de la grossesse vous y incitent. Un petit somme par-ci par-là et, à 11h du soir, impossible de fermer l'œil. Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison … On y prend goût très vite !

Signes d'Approche de l'Accouchement

Quels sont les signes typiques qui montrent que l'accouchement est proche ?En fin de grossesse, il est fréquent de ressentir de nouveaux symptômes ou de voir certains signes s’intensifier. Pression dans le bas-ventre, ventre qui durcit régulièrement, douleurs proches de celles des règles, douleurs ligamentaires, fatigue marquée, troubles digestifs ou changements des pertes vaginales font partie des manifestations les plus courantes.Ces signes sont généralement liés aux hormones, à la descente progressive du bébé dans le bassin et aux modifications du col de l’utérus, qui se prépare à l’accouchement.Dans la grande majorité des cas, ces symptômes sont normaux. En revanche, certains signes doivent vous amener à consulter sans attendre : perte de liquide évoquant une rupture de la poche des eaux, saignements, fièvre, douleurs intenses ou inhabituelles, ou diminution nette des mouvements de bébé.

À l’approche de l’accouchement, les mouvements du bébé peuvent évoluer. Comme il prend de plus en plus de place dans l’utérus, ses gestes sont parfois moins amples, mais ils restent bien présents. Un bébé qui bouge différemment n’est donc pas forcément un signe inquiétant.Ce qui doit alerter, en revanche, c’est une baisse franche ou inhabituelle des mouvements. En fin de grossesse, comme tout au long de la grossesse, le bébé doit continuer à bouger chaque jour. En cas de doute, il est essentiel de consulter rapidement pour vérifier que tout va bien.

Quand bébé commence à appuyer sur le col, la sensation peut être surprenante et parfois intense. Beaucoup de futures mamans décrivent une pression dans le bas-ventre, comme un poids, accompagnée de tiraillements, de petites piqûres ou de décharges pouvant descendre dans les jambes, surtout en marchant ou en se levant. Pour soulager, essayez de vous allonger ou de changer de position : cela peut diminuer la tension et améliorer le confort.

Oui, c’est fréquent en fin de grossesse. Ces douleurs peuvent être liées aux contractions de Braxton-Hicks (contractions d’entraînement) ou aux modifications progressives du col. Elles ressemblent à des crampes menstruelles et indiquent souvent que votre corps se prépare à l’accouchement. En revanche, si la douleur devient très forte, régulière ou s’accompagne de saignements, mieux vaut demander un avis.

Dans la majorité des cas, oui. Un ventre dur sans douleur correspond souvent à un utérus qui se contracte, notamment sous l’effet des contractions de Braxton-Hicks, généralement indolores et plus fréquentes en fin de journée. Le ventre peut aussi durcir après un mouvement brusque du bébé, ou en cas de fatigue et de stress. En revanche, si votre ventre reste dur longtemps ou si cela s’accompagne de douleurs, de saignements ou d’autres symptômes, demandez l’avis d’un professionnel.

Même sans contractions, certains signes peuvent indiquer que l’accouchement se rapproche. Les plus classiques sont : la perte du bouchon muqueux, une pression pelvienne liée à la descente de bébé, et la rupture de la poche des eaux. Le plus difficile, c’est que ces signes n’arrivent pas toujours dans le même ordre… ni au même rythme selon les femmes.

La perte du bouchon muqueux peut se produire quelques jours avant le début du travail, mais aussi plusieurs semaines avant. C’est un signe que le col commence à se modifier, sans pour autant annoncer un accouchement immédiat.

Quand bébé descend dans le bassin, vous pouvez ressentir une lourdeur dans le bas-ventre, une pression pelvienne, et parfois une envie plus fréquente d’uriner. C’est un signe fréquent en fin de grossesse, même si les contractions ne sont pas encore là.

La perte des eaux correspond à la rupture de la poche des eaux. Le liquide amniotique peut s’écouler d’un coup ou en petite quantité, de façon continue.

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Menace d'Accouchement Prématuré: Comprendre les Modifications du Col Avant 36 SA et leurs Causes