La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune du système nerveux central qui affecte des millions de personnes dans le monde. Elle se caractérise par la destruction de la gaine de myéline qui protège les fibres nerveuses, entraînant des perturbations dans la transmission des signaux électriques dans le cerveau et la moelle épinière. Parmi les nombreux symptômes associés à la SEP, la spasticité est l'un des plus courants et invalidants. Cet article vise à explorer en profondeur la contraction musculaire normale, la spasticité dans le contexte de la SEP, et les options de prise en charge disponibles.
Physiologie de la Contraction Musculaire
Pour comprendre l'impact de la spasticité, il est essentiel de connaître le fonctionnement normal des muscles. Les muscles sont constitués de fibres musculaires superposées, contrôlées par des motoneurones. Ces cellules nerveuses spécialisées activent simultanément les fibres de tout un muscle, permettant ainsi la génération d'un mouvement coordonné.
La commande du mouvement part du cerveau, transite par la moelle épinière, puis atteint les fibres musculaires, déclenchant une contraction volontaire. Au repos, les muscles maintiennent une tension minimale, appelée tonus, qui permet de lutter contre la gravité et de maintenir la posture. Ce réflexe inconscient est contrôlé par le système nerveux.
Spasticité : Une Hypertonie Musculaire
La spasticité est une forme d'hypertonie musculaire, où la résistance au mouvement est dépendante de la vitesse de déplacement du membre. Elle se manifeste par une rigidité musculaire, une exagération du réflexe d'étirement et des spasmes. Les patients décrivent souvent ces symptômes comme des crampes douloureuses.
Dans le contexte de la SEP, la spasticité est une conséquence des lésions cérébrales ou médullaires qui perturbent le contrôle du tonus musculaire. Après un accident vasculaire cérébral ou en présence de lésions cérébrales ou médullaires, le cerveau ne peut plus exercer un contrôle adéquat sur le tonus musculaire, ce qui peut entraîner une hyperactivité musculaire. Il arrive que les zones touchées par les lésions se réorganisent d’elles-mêmes, parfois de façon anarchique et l’apparition de la spasticité pourrait être due à ces changements.
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La spasticité peut toucher différentes parties du corps, notamment les membres inférieurs et supérieurs, ainsi que l'épaule, la main, le genou, le pied ou la hanche. L'intensité de cette hypertonie non contrôlable est variable, allant d'une simple sensation de raideur à une ankylose articulaire très marquée.
Manifestations de la spasticité
Les perturbations liées à la spasticité peuvent se manifester de différentes manières :
- Membres inférieurs : flexion du genou ou des hanches, extension du genou ou des hanches, pied bot spastique, extension du gros orteil, pied équin spastique, flexion des orteils.
- Membres supérieurs : flexion du coude ou du poignet, poing serré, épaule introvertie, avant-bras introverti, position du pouce.
La spasticité peut considérablement impacter les activités quotidiennes, telles que la prise des repas, la toilette, l'hygiène, l'habillage, la marche ou l'activité physique.
Spasticité et Sclérose en Plaques : Un Lien Étroit
Dans la SEP, la spasticité est un symptôme fréquent, touchant jusqu'à 80% des patients. Elle est due à une hyperactivité de l'arc réflexe myotatique (réflexe d'étirement) secondaire à une lésion du faisceau pyramidal. La spasticité se caractérise par une augmentation du réflexe d'étirement, impliquant la baisse des contrôles inhibiteurs ou l'augmentation des contrôles facilitateurs.
La spasticité dans la SEP est souvent capricieuse, fluctuant énormément au cours du temps et dans une même journée, ce qui complique sa gestion au quotidien. Pour de nombreuses personnes, elle s'aggrave le matin, nécessitant un "déverrouillage" en raison de la raideur après l'inactivité de la nuit.
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Différents facteurs peuvent aggraver l'intensité de la spasticité, tels qu'une infection urinaire, une blessure (même minime) au pied, la constipation, etc. En cas d'aggravation subite, il est essentiel de rechercher et de traiter ces "épines irritatives".
Prise en Charge de la Spasticité dans la SEP
La prise en charge de la spasticité dans la SEP est multidisciplinaire et vise à améliorer la qualité de vie des patients. Elle repose sur une combinaison de thérapies physiques, de médicaments et, dans certains cas, de procédures invasives.
Thérapies Physiques
La kinésithérapie est une pierre angulaire de la prise en charge de la spasticité. Elle comprend la réalisation d'étirements passifs pour lutter contre l'hypertonie et les rétractions ostéotendineuses. Bien que la kinésithérapie n'atténue pas la spasticité à long terme, elle contribue à maintenir la souplesse musculaire et à prévenir les complications.
D'autres approches thérapeutiques physiques peuvent être recommandées, telles que :
- Exercices de proprioception : utilisation d'une échelle de rythme ou d'un marquage au sol pour améliorer l'équilibre.
- Activités douces : yoga ou tai-chi pour favoriser la relaxation et la gestion du stress.
- Applications de froid : utilisation de glace pilée ou de vestes refroidissantes pour soulager les symptômes exacerbés par la chaleur.
Médicaments
Plusieurs médicaments sont disponibles pour traiter la spasticité dans la SEP. Ils agissent en réduisant l'activité musculaire excessive et en améliorant la mobilité.
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- Baclofène : agoniste des récepteurs GABAB pré- et postsynaptiques du système nerveux central. Sa demi-vie de 8 heures nécessite une prise 2 à 3 fois par jour.
- Dantrolène : agit directement sur les muscles, particulièrement au niveau des fibres musculaires rapides.
- Toxine botulique : protéase qui clive sélectivement des protéines du complexe SNARE, essentielles à l'exocytose des neurotransmetteurs. Son délai d'action est de 3 à 8 jours, avec un effet maximal après 3 à 4 semaines et une durée d'efficacité d'environ 3 mois. La dose à injecter dépend de la taille du muscle.
- Benzodiazépines : sédatives, elles peuvent aider à réduire la spasticité et à améliorer le sommeil.
- Cannabis médical : l'association du tétrahydrocannabinol (THC) et du cannabidiol (CBD) est une piste thérapeutique prometteuse, mais son utilisation dans la SEP est actuellement limitée à une expérimentation médicale pilotée par l'ANSM.
- Fampridine : bloque les canaux potassiques et augmente la durée et l'amplitude des potentiels d'action, améliorant ainsi la vitesse de marche d'environ 20 % chez 30 % des patients.
Il est important de noter que la plupart des antispastiques peuvent entraîner une réduction excessive du tonus musculaire. Le baclofène est généralement bien toléré, mais des nausées ou une somnolence peuvent survenir. Les benzodiazépines sont sédatives, et les effets indésirables les plus fréquents du dantrolène sont les nausées, les vertiges et la somnolence.
Pompe à Baclofène
Dans les cas de spasticité sévère et rebelle aux traitements classiques, l'implantation d'une pompe à baclofène peut être envisagée. Ce dispositif permet d'administrer le médicament directement au niveau de la moelle épinière, selon un principe proche de la péridurale. La pompe miniaturisée est implantée sous la peau de l'abdomen et doit être remplie régulièrement en milieu stérile spécialisé.
Autres Approches
D'autres approches peuvent être utilisées en complément des thérapies physiques et des médicaments, telles que :
- Sophrologie et méditation : pour aider à gérer le stress et les émotions.
- Activité physique adaptée : l'activité physique est désormais reconnue comme un complément efficace aux traitements médicamenteux, permettant de favoriser la résistance physique, de diminuer la fatigue et de lutter contre la sédentarité.
Activité Physique et Spasticité
Contrairement aux idées reçues, l'activité physique est bénéfique pour les personnes atteintes de SEP et souffrant de spasticité. Elle permet de lutter contre la sédentarité, d'améliorer la force musculaire, l'endurance et l'équilibre.
Les exercices d'étirements sont particulièrement importants pour soulager les tensions musculaires liées à la spasticité. Plus une personne est spastique, plus la durée de l'étirement doit être longue. Il est important d'encourager les patients à effectuer ces étirements à tout moment de la journée, dès qu'ils en ressentent le besoin.
D'autres activités peuvent être envisagées, telles que :
- Activités d'endurance : marche nordique, vélo d'appartement, natation, aviron (en adaptant l'activité en fonction des autres symptômes).
- Renforcement musculaire : exercices à faible charge et à répétitions multiples pour travailler l'endurance de force.
- Escalade thérapeutique : activité émergente qui permet de travailler la motricité globale et fine, tout en améliorant la confiance en soi et la socialisation.
Douleur et Sclérose en Plaques
La douleur est un symptôme fréquent de la SEP, touchant un patient sur deux. Elle peut être liée à l'atteinte du système nerveux central (douleur neurogène ou neuropathique) ou être une conséquence indirecte de la maladie (spasticité, contractures musculaires, mauvaises postures).
La prise en charge de la douleur dans la SEP est complexe et nécessite une approche personnalisée. Elle peut inclure des médicaments, des thérapies physiques, des techniques de relaxation et, dans certains cas, des interventions plus invasives.
Troubles de l'Équilibre et Sclérose en Plaques
Les troubles de l'équilibre touchent deux tiers des patients atteints de SEP. Ils peuvent être causés par des atteintes sensorielles, cérébelleuses, vestibulaires ou cognitives.
L'évaluation de l'équilibre est essentielle pour identifier les causes des troubles et mettre en place un programme de rééducation adapté. Ce programme peut inclure des exercices de stabilité du regard, des exercices d'équilibration statique et de marche, ainsi que des activités physiques telles que le yoga, le tai-chi ou les exercices aquatiques.
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