L'évaluation clinique du genou est une étape cruciale pour identifier les causes de la douleur et de l'inconfort. Parmi les nombreuses manœuvres utilisées, le test de contraction contrariée du quadriceps occupe une place importante, notamment dans le diagnostic de l'arthrose fémoro-patellaire. Cet article vise à explorer en détail ce test, son interprétation et sa place dans l'évaluation globale du genou.
Arthrose Fémoro-Patellaire et le Rôle du Test de Contraction Contrariée du Quadriceps
L'arthrose fémoro-patellaire est une affection dégénérative qui touche l'articulation entre la rotule (patella) et le fémur. Elle se manifeste par une douleur située à la face antérieure du genou, souvent exacerbée par certaines activités. Le test de contraction contrariée du quadriceps, également connu sous le nom de manœuvre de Zohlen, est un élément clé de l'examen physique pour cette condition.
Comment Réaliser le Test de Contraction Contrariée du Quadriceps (Manœuvre de Zohlen) ?
Ce test se réalise en plusieurs étapes :
- Le patient est assis ou allongé, le genou légèrement fléchi.
- L'examinateur applique une pression vers le bas sur la rotule, empêchant son ascension normale.
- On demande ensuite au patient de contracter le quadriceps, le muscle situé à l'avant de la cuisse, en essayant d'étendre le genou.
Interprétation du Test
Le test est considéré comme positif si la contraction du quadriceps, tout en étant empêchée de faire monter la rotule, provoque une douleur significative sous la rotule. Cette douleur suggère une atteinte de l'articulation fémoro-patellaire.
Signification Clinique du Test Positif
Un test de contraction contrariée du quadriceps positif indique généralement une irritation ou une inflammation de l'articulation fémoro-patellaire. Cela peut être dû à une arthrose, une chondropathie (atteinte du cartilage), ou d'autres problèmes mécaniques de l'articulation.
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Diagnostic Différentiel et Évaluation Complémentaire
Il est important de noter que le test de contraction contrariée du quadriceps n'est qu'un élément du diagnostic. D'autres affections peuvent provoquer des douleurs similaires à la face antérieure du genou.
Importance de l'Interrogatoire
L'interrogatoire du patient est essentiel pour comprendre la nature de la douleur, son horaire (mécanique), et les facteurs qui l'aggravent. Dans le cas de l'arthrose fémoro-patellaire, la douleur est souvent augmentée lors de la descente des escaliers, la station assise prolongée (signe du cinéma) ou l'agenouillement.
Examen Physique Complet
L'examen physique doit être bilatéral et comparatif. Il comprend :
- La palpation de la patella pour identifier les zones douloureuses.
- La recherche d'un épanchement articulaire.
- L'évaluation de la mobilité du genou.
- La recherche de craquements lors de la flexion.
- Le signe du rabot : frottement douloureux de la patella contre la trochlée fémorale.
Examens Paracliniques
- Radiographies : Des radiographies des genoux bilatérales et comparatives en charge, ainsi qu'une radiographie du bassin, sont essentielles pour évaluer l'arthrose et rechercher des anomalies structurelles. Les incidences axiales peuvent mettre en évidence un amincissement de l'interligne externe et une ostéophytose rotulienne trochléenne externe.
- IRM : L'IRM du genou n'est généralement pas nécessaire au diagnostic de l'arthrose fémoro-tibiale et fémoro-patellaire. Elle peut être utile en l'absence d'arthrose franche sur les radiographies, pour rechercher des lésions méniscales ou une chondropathie débutante.
Prise en Charge de l'Arthrose Fémoro-Patellaire
La prise en charge de l'arthrose fémoro-patellaire est multimodale et vise à soulager la douleur, améliorer la fonction et ralentir la progression de la maladie.
Approche Générale
- Approche bio-psycho-sociale : Il est important de prendre en compte tous les aspects de la vie du patient, y compris les facteurs psychologiques et sociaux qui peuvent influencer la douleur et la fonction.
- Stratégies d'autogestion de la douleur : L'éducation du patient est essentielle pour lui permettre de gérer sa douleur de manière autonome.
Traitement Symptomatique
- Mise au repos articulaire : En cas de poussée douloureuse, il est conseillé de mettre l'articulation au repos, mais le plus brièvement possible.
- Glace : L'application de glace sur l'articulation peut aider à réduire l'inflammation et la douleur.
- Médicaments :
- AINS : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés par voie orale ou topique pour soulager la douleur.
- Paracétamol : Le paracétamol peut être utilisé en cure courte, bien que son efficacité soit limitée.
- Opioïdes : Les opioïdes faibles ou forts doivent être évités autant que possible en raison de leurs effets secondaires et du risque de dépendance.
- Infiltrations :
- Corticoïdes : Les infiltrations de dérivés cortisoniques peuvent être envisagées en cas d'échec des autres traitements.
- Acide hyaluronique : L'acide hyaluronique peut être utilisé pour la forme fémoro-tibiale sans poussée congestive, mais son intérêt est discuté et il n'est pas indiqué en cas d'arthrose fémoro-patellaire.
Rééducation et Activité Physique
- Activité physique adaptée : L'activité physique adaptée est un élément essentiel de la prise en charge de l'arthrose. Elle permet de renforcer les muscles autour du genou, d'améliorer la souplesse et de réduire la douleur.
- Kinésithérapie : La kinésithérapie peut aider à améliorer la souplesse, le renforcement musculaire et l'antalgie. Un programme d'exercices à effectuer à domicile est également recommandé. Le point majeur du traitement consiste en une rééducation isométrique du muscle vaste interne de façon à réaxer la rotule.
- Les sollicitations excessives et/ou répétées, professionnelles ou non, des tendons des muscles épicondyliens sont à risque de favoriser l'apparition d'épicondylite surtout pour les gestes d'extension complète du coude, de flexion-extension du poignet, de prise serrée et de flexion palmaire ; et d'autant plus si ces gestes sont exécutés en position fixe et/ou contraignante, avec un temps de récupération insuffisant.
Mesures Associées
- Perte de poids : En cas de surpoids ou d'obésité, la perte de poids est fortement recommandée pour réduire la charge sur l'articulation du genou.
- Appareillage :
- Canne : Une canne portée du côté controlatéral peut aider à soulager la douleur en cas de douleur intense.
- Orthèse : Une orthèse articulée de décharge unicompartimentale peut être envisagée en cas de douleur prédominant sur un compartiment fémoro-tibial.
- Semelles : Le port de chaussures souples, confortables, avec semelles amortissantes est recommandé.
Tendinopathies : Facteurs de Risque et Diagnostic
Les affections périarticulaires sont multifactorielles, à composante professionnelle. Elles sont la conséquence d'une sollicitation excessive de l'appareil locomoteur qui résulte de la combinaison de facteurs de risque professionnels (biomécaniques et psychosociaux) et de caractéristiques propres de l'opérateur. Les facteurs de risque biomécaniques sont caractérisés par une répétitivité élevée des gestes, l'exercice de forces excessives et l'adoption de postures contraignantes pour les articulations. Les postures statiques maintenues, de même que les appuis prolongés sur un segment corporel susceptibles de comprimer les tissus mous, sont aussi des facteurs de risque biomécaniques. Les facteurs de risque psychosociaux concernent par exemple l'insatisfaction au travail, la pratique d'un travail monotone, la pression du temps, le défaut de soutien social par la hiérarchie et les collègues. Les affections périarticulaires touchent toutes les professions. Les facteurs biomécaniques et psychosociaux cohabitent dans toutes les activités. Cependant, leur poids respectif dans l'apparition des TMS (troubles musculosquelettiques) ne semble pas le même en fonction du type d'activité. Dans le travail manufacturier, le poids des facteurs biomécaniques paraît supérieur à celui des facteurs psychosociaux. Dans le travail bureautique, il semble que ce soit l'inverse.
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Coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs assure le centrage mécanique de la tête humérale dans la cavité glénoïde en contrebalançant l'action subluxante vers le haut du puissant muscle deltoïde chaque fois que ce dernier est mis en jeu.
- les types A et B sont denses, homogènes, à contours nets, de grande taille, uniformes (type A) ou polylobées (type B). Elles sont souvent bilatérales, parfois associées à d'autres calcifications péri-articulaires extracapsulaires. Il n'existe pas d'arguments épidémiologiques pour reconnaître ces calcifications comme étant d'origine professionnelle. Ce qui n'exclut, cependant pas la possibilité d'une réelle tendinopathie de la coiffe des rotateurs associée.
- les calcifications de type C sont hétérogènes, peu denses, à contours mal limités. La tendinopathie de la coiffe des rotateurs se caractérise par des douleurs d'épaule spontanées et/ou aux mouvements, en particulier d'élévation ou d'abduction du bras (non spécifique). La mobilité passive est normale, la mobilité active est douloureuse mais non limitée. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen complémentaire de référence qui permet de faire le bilan exact des lésions.
Ruptures de la coiffe des rotateurs
Les ruptures surviennent le plus souvent dans le cadre de l'évolution d'une tendinopathie chronique, symptomatique ou non. L'étude des amplitudes actives est faite sur un patient assis. La mise en évidence d'une déformation en boule du muscle biceps atteste d'une rupture du chef long du biceps. Il n'y a pas de parallélisme anatomoclinique. Douleur et incapacité peuvent correspondre à un état inconstant ou transitoire dans l'histoire naturelle des tendinopathies rompues. En l'absence d'amélioration après 6 mois de traitement, l'indication chirurgicale doit être discutée. La tolérance peut dépendre de la demande fonctionnelle individuelle.
Épicondylite latérale et syndrome du tunnel radial
La tendinopathie d'insertion des muscles épicondyliens, aussi appelée épicondylite latérale, est une inflammation du tendon d'insertion des muscles de l'avant-bras sur la face externe du coude, l'épicondyle. Le diagnostic est clinique. Des douleurs spontanées apparaissent au niveau de la face externe du coude, siège de l'épicondyle, avec irradiations possibles à l'avant-bras. En cas d'association à un syndrome du tunnel radial, il existe également une douleur du bord médial de l'avant-bras, majorée par la supination en force répétée et une douleur au niveau de la face antérieure de l'avant-bras sous la tête radiale. Le diagnostic du syndrome du tunnel radial est difficile. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour établir le diagnostic d'épicondylite. Des examens radiographiques du coude ou du rachis cervical peuvent être réalisés pour éliminer un diagnostic différentiel, comme une atteinte articulaire ou une origine cervicale. En respectant la mise au repos du coude, l'évolution spontanée de l'épicondylite se fait vers l'amélioration. Un traitement médical symptomatique peut être prescrit pour soulager les douleurs (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations de corticoïdes…) ou encore des séances de kinésithérapie. L'épicondylite est souvent multifactorielle.
Épitrochléite ou épicondylite médiale
La tendinopathie d'insertion des muscles épitrochléens, également appelée épitrochléite ou épicondylite médiale, est une inflammation du tendon d'insertion des muscles de l'avant-bras sur la face interne du coude. Le diagnostic est établi cliniquement devant la présence de douleurs localisées à la face interne de l'avant-bras, au niveau de la région épitrochléenne. Ces douleurs sont exacerbées lors de la palpation locale, et lors de mouvements qui mettent en tension les muscles épitrochléens c'est-à-dire la pronation forcée, la flexion palmaire du poignet et des doigts, et la flexion palmaire avec inclinaison ulnaire ou radiale du carpe, notamment lorsque ces mouvements sont réalisés contre résistance. L'évolution spontanée est favorable si le coude est mis au repos. Toutes sollicitations excessives et/ou répétées, professionnelles ou non, des tendons des muscles épitrochléens sont à risque de favoriser l'apparition d'épitrochléite c'est-à-dire les gestes de flexion palmaire du poignet et des doigts, d'inclinaison radiale et ulnaire du carpe et de pronation.
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