La pupille, cette ouverture centrale de l'iris, joue un rôle crucial dans la régulation de la quantité de lumière qui pénètre dans l'œil. Sa capacité à se contracter (myosis) ou à se dilater (mydriase) est essentielle pour une vision claire et adaptée aux différentes conditions d'éclairage. Cet article explore en profondeur les causes de la contraction pupillaire, les mécanismes impliqués, et les affections qui peuvent affecter la taille et la réactivité de la pupille.
L'anatomie et la Physiologie de la Pupille
La Pupille: Un Diaphragme Optique
La pupille est l’orifice central de l’iris, le diaphragme optique de l’œil. Cette ouverture de pourtour circulaire délimite un disque au travers duquel s’effectue le trajet des rayons lumineux réfractés par la cornée à destination de la rétine. La pupille apparaît comme un disque noir, de diamètre variable, globalement concentrique à la cornée.
L'Iris et sa Couleur
La pupille est l’orifice qui perfore l’iris en son centre. Chez l’homme, son pourtour est circulaire. La couleur de l’iris varie selon les individus et donne la « couleur » des yeux. Les iris non faiblement pigmentés sont bleus, les iris fortement pigmentés sont marrons. Les iris moyennement pigmentés apparaissent gris ou vert.
Les Muscles Pupillaires: Sphincter et Dilatateur
La taille de la pupille irienne est sous l’influence de deux muscles dont les effets sont opposés (muscles antagonistes) : le sphincter pupillaire, et le dilatateur pupillaire. Le sphincter pupillaire est un muscle lisse annulaire situé autour du bord de la pupille irienne. Le dilatateur pupillaire est constitué par des fibres radiaires qui s’étendent du bord pupillaire au corps ciliaire. Il est innervé par des rameaux du nerf sympathique, qui font relais dans le ganglion cervical supérieur.
Anomalies et Déformations Pupillaires
Le pourtour de la pupille vu de face est globalement circulaire : certaines affections peuvent modifier cet aspect. La persistance d’un accolement entre l’iris et le cristallin (synéchie) entraîne par exemple une déformation de la forme de la pupille. De nombreuses affections neuro-ophtalmologiques induisent une anomalie de la constriction et/ou de la dilatation de la pupille.
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La Pupille d'Entrée et l'Axe Pupillaire
La pupille est généralement observée au travers de la cornée ; elle correspond à la pupille d’entrée, qui est l’image formée par la cornée de la pupille « anatomique ». Cette image est plus antérieure et légèrement magnifiée (environ 13%) - voir calcul du diamètre de la pupille d’entrée par la formule de vergence. La pupille irienne d’entrée est utile à la définition de l’axe pupillaire: il relie le centre de la pupille avec un point situé à la surface de la cornée, et pour lequel le plan tangent à la cornée et passant par ce point est perpendiculaire à cet axe. L’axe pupillaire peut être identifié en faisant fixer au sujet une source lumineuse ponctuelle, jusqu’à ce que l’image du reflet de celle-ci apparaisse située au centre de la pupille.
Position et Mouvements de la Pupille
L’absence de centrage sur l’axe optique de l’œil est l’une des particularités des pupilles humaines. En moyenne, le décalage de la pupille vis-à-vis de l’axe optique est de 0.5 mm. Le cercle limbique, ou le vertex cornéen sont des repères pratiques pour repérer le centre de la pupille irienne. Le centre de la pupille est situé en temporal du vertex pour la grande majorité des yeux humains (autrement dit, le vertex se projette dans la portion nasale de la pupille). La position du centre pupillaire peut varier en fonction de la taille et des mouvements de la pupille ; l’amplitude de ces mouvements peut atteindre quelques centaines de microns.
Pupillométrie et Shift Pupillaire
Examen de pupillométrie : le vertex est par convention le centre du repère cartésien dans lequel est localisé le centre de la pupille. L’éclairage variable (lumière visible) permet de faire varier le diamètre de la pupille (photopique : fort éclairement, mésopique : faible éclairement). Le centre de la pupille se déplace vis-à-vis du vertex lors des mouvements pupillaires: on parle de shift pupillaire.
Diamètre Pupillaire et Facteurs Influents
Le diamètre de la pupille varie entre 2 mm (constriction maximale : myosis) et 8 mm (dilatation maximale : mydriase). Ce facteur est certainement celui qui détermine le plus la taille du disque pupillaire. Pour une même illumination (luminance de la scène observée), le diamètre pupillaire varie significativement d’un sujet à l’autre. Quand la luminance augmente, le diamètre pupillaire se réduit, sous l’effet d’un mécanisme réflexe qui fait intervenir les cônes et les bâtonnets de la rétine. Il existe une latence de l’ordre de 0.2 à 0.5 secondes avant que le diamètre de la pupille ne se réduise sous l’effet de l’illumination.
Mesure du Diamètre Pupillaire
Les mesures peuvent être effectuées par différents instruments. Le pupillomètre de Colvard est un instrument destiné à mesurer le diamètre de la pupille grâce à un système de visualisation directe et d’un repère gradué en millimètre. Les mesures accomplies par les aberromètres et/ou topographe (OPDscan, Topolyzer Vario) semblent plus précises et reproductibles.
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Influence de l'Âge sur le Diamètre Pupillaire
Le diamètre pupillaire tend à diminuer avec l’âge, ainsi que la réactivité pupillaire. Si la pupille peut se dilater jusqu’à 8 mm chez les adolescents ou jeunes adultes, elle peine à franchir le diamètre de 5 mm chez les sujets octogénaires.
Myosis: Les Causes de la Contraction Pupillaire
Le myosis, ou contraction de la pupille, est un réflexe normal qui se produit en réponse à une lumière vive. Cependant, plusieurs autres facteurs peuvent provoquer un myosis, notamment :
Réflexe Photomoteur
Quand l'œil est exposé à la lumière, la pupille se contracte et son diamètre change. Dans l’obscurité, la pupille se dilate afin d’augmenter la quantité de lumière à faire passer dans l’oeil. Le rétrécissement de la pupille se fait appeler myosis, quant à la dilatation, on l’appelle mydriase.
Médicaments et Substances
Certains médicaments, notamment les opioïdes comme la morphine, peuvent provoquer un myosis. L'administration de morphine aura pour effet d'activer le parasympathique et donc d'entrainer un myosis. Dans les cas d'intoxications par substances opiacées le myosis peut être tellement serré que les pupilles se réduisent à de simples points. De même, les gouttes oculaires servant à lutter contre le glaucome peuvent induire un myosis en raison de leur action sur les muscles de l'iris.
Affections Neurologiques
Des lésions cérébrales ou des troubles neurologiques peuvent affecter les voies nerveuses qui contrôlent la taille de la pupille, entraînant un myosis.
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Syndrome de Horner
Le syndrome de Claude Bernard-Horner est une affection neurologique qui touche un côté du visage. Elle provoque notamment l’affaissement de la paupière (ptosis) et un resserrement de la pupille (myosis).
Mydriase: Les Causes de la Dilatation Pupillaire
À l'inverse, la mydriase, ou dilatation de la pupille, peut être provoquée par divers facteurs :
Mydriatiques
Les produits qui produisent une dilatation de la pupille sont appelés « mydriatiques ». Ils peuvent agir en stimulant le système sympathique, ou en bloquant le système parasympathique.
Émotions
Des recherches ont démontré que les émotions auraient un impact sur la dilatation des pupilles. Il s’agirait d’une action involontaire provenant du système nerveux autonome. La joie, la surprise, la peur ou la douleur ont pour effet de dilater la pupille. Des recherches ont montré que les hommes hétérosexuels sont plus attirés par les femmes lorsque leurs pupilles sont dilatées. L’excitation et l’amour ne sont pas les seules émotions qui peuvent provoquer une augmentation de la taille des pupilles. D’autres émotions telles que la colère, la peur et l’anxiété peuvent entraîner une dilatation des pupilles.
Médicaments et Drogues
Certains médicaments délivrés sur ordonnance ou en vente libre peuvent provoquer une dilatation de la pupille car ils affectent le muscle de votre iris qui contrôle la pupille. Les drogues illégales telles que la cocaïne, les amphétamines, le LSD et l’ecstasy peuvent provoquer l’élargissement de la pupille et ralentir la capacité de réaction de l’œil à la lumière.
Lésions Cérébrales
Que ce soit en raison d'un traumatisme ou d'une autre cause, les pupilles sont également le reflet de l'état cérébral. L'état de mort cérébrale est caractérisé par une mydriase bilatérale aréactive.
Anisocorie: Quand les Pupilles sont de Taille Inégale
L'anisocorie est une condition où les pupilles sont de tailles différentes. Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de cette inégalité :
Anisocorie Physiologique
Touchant 20 % de la population, l’anisocorie physiologique est la forme de pupille asymétrique la plus courante. On la retrouve également sous le nom d’anisocorie simple ou d’anisocorie essentielle. Variation naturelle de la taille des pupilles, il n’y a, à ce jour, encore aucune explication à ce phénomène qui ne semble influencé ni par le sexe, ni par l’âge, ni par la couleur des yeux.
Anisocorie Pathologique
L’anisocorie pathologique se définit comme étant un type d’anisocorie rare dû à une maladie, principalement inflammatoire ou touchant le système nerveux. Parmi les affections en cause, il y a l’uvéite, la pupille tonique d'Adie, le syndrome d'Horner et la paralysie du troisième nerf crânien.
Anisocorie Mécanique
L’anisocorie est dite mécanique lorsqu’elle est due à des dommages physiques ou à une anomalie dans la structure de l'œil. Les traumatismes oculaires peuvent être à l’origine d’une anisocorie si celui-ci touche à l’iris ou à son fonctionnement.
Anisocorie Pharmacologique
L’anisocorie pharmacologique fait partie des effets secondaires de certains médicaments, comme : Les médicaments contre le mal des transports et la nausée de la chimiothérapie, les médicaments inhibiteurs utilisés pour traiter la dépression, les gouttes oculaires servant à lutter contre le glaucome, et les inhalateurs pour l’asthme.
Troubles Associés et Conditions Médicales
Pupille d'Adie
La pupille d’Adie ou le syndrome d’Adie est une maladie rare qui se caractérise par une pupille dilatée faiblement réactive ou irréactive à une stimulation lumineuse. Elle atteint généralement un seul œil. Elle s’observe le plus souvent chez les femmes jeunes et son origine est souvent inconnue. Ce syndrome se manifeste par une lenteur de la contraction et de la dilation des pupilles.
Cataracte
La cataracte se caractérise par une altération du cristallin, localisée à l’arrière de la pupille. Elle se manifeste par une baisse de la vue pouvant conduire à la cécité.
Presbytie
La presbytie, une baisse de la vision, peut se reconnaître à la dilatation des pupilles ! Une raison de plus de surveiller la taille de vos pupilles.
Troubles de la Paupière
Parallèlement aux troubles pupillaires, il est également pertinent de considérer les affections des paupières, telles que le blépharospasme et les fasciculations.
Blépharospasme
Le blépharospasme est un trouble plus grave de la paupière, caractérisé par des contractions musculaires involontaires et excessives. Dans sa forme sévère, le blépharospasme peut provoquer un blocage des paupières. L’œil peut se fermer involontairement sans que la personne puisse le rouvrir.
Fasciculations (Tremblements de la Paupière)
Le tremblement des paupières est dû à un spasme involontaire des muscles situés dans la paupière ou sous l'œil. Les spasmes de ce genre sont généralement légers et indolores. Ils peuvent vous donner l'impression que l'on tire doucement sur votre paupière. Les causes des fasciculations peuvent inclure la fatigue, le stress, la fatigue oculaire, une carence en magnésium, ou, plus rarement, une maladie sous-jacente.
Diagnostic et Traitement
Examen Clinique
Pour évaluer les troubles pupillaires, le médecin réalise un examen clinique qui comprend l'observation de la taille, de la symétrie et de la réactivité des pupilles à la lumière.
Examens Complémentaires
En fonction des résultats de l'examen clinique, des examens complémentaires peuvent être nécessaires, tels que des tests sanguins, des examens d'imagerie cérébrale ou des tests neurologiques. La surveillance des pupilles du réflexe cornéen et du réflexe ciliaire, à intervalles réguliers, apporte de nombreuses informations au médecin sur l’état et l’évolution d’un patient.
Traitement
Le traitement des troubles pupillaires dépend de la cause sous-jacente. Il peut inclure des médicaments, une intervention chirurgicale ou des mesures de soutien. Le traitement de la pupille dépend de la pathologie à traiter. Il peut se faire à travers l’application d’un collyre, le port de lunettes ou lentilles de correction. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est recommandée.
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