La colonne vertébrale, élément fondamental de l’anatomie humaine, assure le support du corps en station verticale. Chez l'enfant, le rachis est en constante évolution, ce qui le rend vulnérable à diverses affections. Cet article explore les causes potentielles de consultation pour des problèmes de rachis chez l'enfant, en s'appuyant sur des données récentes et des connaissances médicales établies.
Développement Normal du Rachis et Implications Cliniques
Le squelette du nouveau-né, largement composé de cartilage, s'ossifie progressivement à partir de centres d'ossification séparés par des cartilages de croissance jusqu’à la fin de la croissance. Les courbures de la colonne se modifient avec la posture. Le rachis du nouveau-né, initialement tout en cyphose, évolue vers celui du nourrisson, puis de l’enfant et de l’adulte, avec l’apparition de la lordose cervicale lors de la tenue de tête, puis de la lordose lombaire avec la station assise et debout. Les lordoses sont associées aux segments mobiles : cervical et thoraco-lombaire.
Ces courbures peuvent être perturbées par des atteintes structurelles et fonctionnelles, qui brisent l’équilibre délicat entre les tensions musculaires, la compression et l’élasticité osseuse, et la croissance à partir des cartilages épiphysaires. La prise en charge dépend du stade de la lésion, de son caractère uni- ou bilatéral, du type et de l’intensité du sport pratiqué, reposant principalement sur le port d’un corset et la kinésithérapie.
Dégénérescence Rachidienne Précoce : Mythes et Réalités
Il est courant que les patients attribuent leurs douleurs dorsales à l'usure de leur colonne vertébrale. Des études menées chez l'adulte ont montré que des dégénérescences discales, des gonflements ou protusions discales, et des fissures discales sont fréquemment observés dès l'âge de 20 ans, et encore plus à 80 ans, sans nécessairement être la cause de douleurs dorsales.
Une étude clinique parue en Octobre 2020 dans « The Spine Journal » a examiné le rachis de 559 enfants âgés de 9 ans par IRM, étudiant leur cerveau, leur coeur, les poumons, l’abdomen, la hanche et la colonne lombaire. Les résultats ont révélé des observations comparables à celles de la population adulte. Ces usures de disques, bombements discaux, irrégularités des plateaux vertébraux ne sont donc pas synonymes de douleurs ni de dégénérescences pathologiques. Ces données permettent ainsi de ne pas dramatiser sa situation face à des maux de dos, ce qui encourage alors chacun d’entre nous à adopter une attitude active et responsable en ayant une bonne hygiène de vie.
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Maladie de Scheuermann
La maladie de Scheuermann, ou dystrophie rachidienne de croissance, est un trouble de la croissance osseuse caractérisé par une anomalie au niveau des zones de croissances osseuses. Elle se localise majoritairement au niveau des cartilages de croissance épiphysaires supérieur et inférieur des plateaux vertébraux du rachis dorsal (milieu du dos). Les premiers symptômes apparaissent au niveau du rachis dorsal, où la courbure naturelle (cyphose) est plus importante qu'elle ne devrait l'être. Le patient se plaint alors de cet aspect « vouté » et régulièrement de douleur à l’appui prolongé sur un dossier de chaise. Parfois, la plainte du patient va se situer au niveau lombaire (bas du dos). L'intervention consistera alors à corriger l’hypercyphose du rachis dorsal, entraînant la disparition de l’hyperlordose lombaire compensatrice.
Lyse Isthmique (Spondylolyse)
La lyse isthmique est une fracture de stress des isthmes vertébraux, situés au niveau des arcs postérieurs des vertèbres lombaires. Elle débute généralement dans l’enfance, et peut être présente dès l’âge de 6 ans. Elle touche globalement de 5 à 7 % de la population, chiffres probablement sous-estimés, car l’atteinte est souvent asymptomatique. Mais elle est nettement plus fréquente chez le sportif où sa prévalence peut atteindre de 20 à 30 %, en fonction du type de pratique sportive et de son intensité.
Mécanismes en Cause
À côté de ces formes dites secondaires, la lyse isthmique « primaire » ou « anatomique », qui ne répond pas à une physiopathologie bien établie, peut être en lien avec une hypoplasie osseuse des isthmes, parfois d’origine familiale, ce qui souligne l’importance de rechercher des antécédents familiaux à l’interrogatoire.
Sports Favorisant la Lyse Isthmique
Peuvent aussi être en cause les sports asymétriques avec hyperlordose et rotation du tronc, tels que le golf, la gymnastique, la danse, le patinage, les sports de combat avec lancée de jambe, la plongée, etc.
Diagnostic
Il faut évoquer ce diagnostic chez tout enfant qui présente des douleurs du dos chroniques et/ou répétées et examiner de façon systématique le dos des enfants. L’interrogatoire permet de préciser l’âge d’acquisition de la marche, les antécédents familiaux, d’apprécier la qualité de la supplémentation vitamino-calcique, de retrouver la notion de douleurs.
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Examen Clinique
Il est essentiel. Le déclenchement, lors de la palpation de haut en bas, des différentes épineuses, d’une douleur au niveau de L4 ou L5 (N.B. : l’épineuse de L4 se repère à l’horizontale entre les deux crêtes iliaques), est un signe évocateur d’une lyse isthmique. Le doigt de l’examinateur maintenu sur l’épineuse, la douleur augmente en lordose forcée, lors de l’inclinaison latérale droite et gauche et lors de la flexion du tronc en avant. Il est aussi possible de tester en rotation et en rotation-inclinaison.
Imagerie
Il n’y a pas de consensus, et la stratégie dépend du degré de suspicion clinique. En cas de forte suspicion de lyse isthmique, un scanner peut mettre en évidence la fracture isthmique et précise son caractère uni- ou bilatéral. Une IRM lombaire visualise les structures ligamentaires, musculo-tendineuses et discales adjacentes et surtout la présence d’un œdème osseux plus ou moins systématisé évocateur de fracture pédiculaire, lié aux microtraumatismes.
Traitement
La lyse isthmique unilatérale, donc avec une vertèbre stable, se traite comme n’importe quelle autre fracture. En cas de lyse isthmique bilatérale de stade 1 (glissement de moins de 25 % de la vertèbre), le recours à un corset est également quasi systématique en raison du risque d’aggravation du glissement vertébral vers l’avant et de compression médullaire. La rééducation est indispensable, au début hypopressive avec travail des muscles transverses ainsi qu’un travail progressif sur la musculature axiale au plus près de la vertèbre sans pression sur cette dernière. Chez un sportif de haut niveau, la durée de port du corset est de deux mois nuit et jour, puis uniquement en journée le troisième mois. L’orthopédie pédiatrique intervient si necessaire.
Autres Affections Orthopédiques Pédiatriques
L’orthopédie pédiatrique est une spécialisation de l’orthopédie, branche médicale qui s’intéresse à l’appareil locomoteur et à toutes ses composantes : les os, les muscles, les articulations, les tendons, les ligaments et les nerfs. Elle s’adresse aux enfants, de la naissance jusqu’à environ 18 ans. En effet, la physiologie des enfants présente des spécificités par rapport à celle des adultes. Par exemple, leurs os contiennent des cartilages de croissance qui leur permettent de grandir et qui sont remplacés par de la matière osseuse à l’âge adulte. Parmi les affections courantes, on retrouve :
- Pied Bot Varus Équin : Il s’agit d’une malformation du pied chez le nouveau-né, qui est en extension et tourné vers l'intérieur. L'avant pied est également tourné vers l'intérieur. On le dépiste pendant la grossesse, ou à la naissance. Il se corrige en portant des attelles adaptées et en réalisant des séances régulières de kinésithérapie.
- Luxation Congénitale de la Hanche : Elle concerne 6 naissances pour 1000 en France. Il s’agit d’un dysfonctionnement au niveau de la hanche : la tête fémorale (partie supérieure du fémur, l’os de la cuisse) sort du cotyle (partie du bassin qui s’articule avec le fémur). Elle fait l’objet d’un dépistage systématique à la naissance et dans les premiers mois de vie. Le traitement consiste à porter une attelle (harnais de Pavlik ou coussin d’abduction) afin de stabiliser la hanche et favoriser le développement du cotyle. Une opération chirurgicale est envisagée en cas d’échecs des traitements orthopédiques, ou si l’enfant est trop âgé au moment du diagnostic (s’il marche déjà, en particulier).
- Inégalités de Longueur des Jambes : Elles peuvent être présentes dès la naissance (congénitales), ou survenir au cours de la croissance (acquises). En général, les orthopédistes pédiatriques considèrent qu’il n’est pas utile de réaliser un traitement si la différence entre les deux jambes est inférieure à 1 centimètre. A partir de deux centimètres, l’inégalité de longueur peut engendrer des maux de dos. Une semelle de compensation portée sur le côté le plus court est alors prescrite.
- Scoliose : C'est une déformation de la colonne vertébrale (ou rachis), qui apparaît le plus souvent à l’adolescence et touche principalement les filles (85 % des cas). Dans la plupart des cas, elle se soigne sans chirurgie, avec une bonne hygiène de vie (la pratique d’un sport, en particulier la natation, est recommandée) éventuellement associée au port d’un corset de maintien jusqu’à la fin de la croissance.
Quand Consulter ?
Il est important de consulter un pédiatre ou un orthopédiste pédiatrique dans les situations suivantes :
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- Douleurs osseuses fréquentes et intenses chez l’enfant ou l’adolescent (pour éliminer le risque de tumeur osseuse).
- Douleurs répétées au dos.
- Présence de signes évoquant une lyse isthmique chez l'enfant sportif ou présentant des douleurs dorsales chroniques.
- Déformation visible de la colonne vertébrale.
- Inégalité de longueur des jambes significative.
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