Tout Savoir sur la Consultation et le Déroulement de la Fécondation In Vitro : Le Guide Ultime

La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour les couples rencontrant des difficultés à concevoir naturellement. Elle consiste à reproduire en laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes de Fallope. Ce processus implique la rencontre de l'ovocyte et du spermatozoïde en dehors de l'organisme, la fécondation, puis les premiers jours du développement embryonnaire. À l'issue de la tentative, un embryon est transféré dans la cavité utérine.

Introduction à la FIV

La FIV existe dans le monde depuis 1978 et a permis à de nombreux couples de réaliser leur désir de parentalité. Cette technique est dite « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement.

Les Étapes Clés de la FIV

La FIV se déroule généralement en plusieurs étapes distinctes :

Programmation de la tentative de FIV : Avant de commencer, chaque couple (ou femme non mariée) a au moins deux consultations avec un médecin, rencontre la psychologue du service et assiste à une réunion d’information. Le mois prévu pour la réalisation de la tentative est précisé par le médecin. La tentative intervient en moyenne cinq à six mois après le premier rendez-vous, mais la programmation varie selon l’importance des examens complémentaires à réaliser et leur délai de mise en œuvre. Le mois précédent la tentative, des examens bactériologiques sont réalisés pour s’assurer de l’absence de germes dans le sperme et les urines de l’homme, ainsi qu’au niveau du vagin et du col de l’utérus de la femme. Ces examens permettent de réduire au maximum le risque de contamination des milieux de culture lors de la mise en fécondation au laboratoire et le risque de contamination de l’embryon lors du transfert intra-utérin. Lors de cette consultation, sont remis les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance.
Stimulation ovarienne : Cette étape vise à stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs follicules. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et, en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible ce qui optimise les chances de succès. Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de fécondation in vitro (FIV) est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm. Lorsque le nombre de follicules recruté est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès s’amenuisent considérablement. Cela peut amener à annuler le cycle de traitement voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de fécondation in vitro (FIV). Lorsque le nombre de follicule recrutés est très important (plus de 20 follicules), il existe un risque accru d’hyperstimulation ovarienne. Cela nécessite un ajustement du traitement et une surveillance accrue voire un arrêt de traitement. Il paraît donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. C’est à cette occasion que les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent toute leur importance. Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable allant de 2 à 4 semaines. Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole, mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’œstradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser. La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation.
Surveillance de la stimulation ovarienne : La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions. Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
Ponction ovarienne (prélèvement d'ovules) : Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Il faut se présenter à 7H00 dans le secteur d’hospitalisation. Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit. Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions. Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste. La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn). Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). Tous les follicules sont aspirés. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire.
Recueil des spermatozoïdes : Le recueil du sperme a lieu au laboratoire du service. Le jour de la ponction, dans le cadre d’une FIV en intra conjugal, votre conjoint devra se présenter au laboratoire d’AMP de Cochin - Port-Royal muni de sa pièce d’identité pour un recueil de sperme frais. En cas de FIV-ICSI avec don de sperme, les paillettes de sperme seront décongelées le jour même. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire : Le biologiste analyse au microscope les liquides folliculaires prélevés, compte les ovocytes récupérés, apprécie leur qualité et les place dans un milieu de culture en incubateur à 37°. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
Culture embryonnaire : Après 48 heures d’incubation, l’aspect de l’œuf fécondé a déjà évolué. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Les embryons sont conservés au laboratoire dans des conditions très strictes et contrôlées de culture.
Transfert embryonnaire : Le transfert embryonnaire a lieu généralement au 5e ou 6e jour après la ponction (stade blastocyste). Le transfert embryonnaire a lieu généralement au 2e ou 3e jour après le recueil des gamètes. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire). Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Suivi de grossesse : Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie. Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang. Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies. Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même. Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé. Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l, le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage. En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.

Techniques de Fécondation In Vitro

FIV Classique

La FIV classique consiste à mettre en contact les ovocytes ponctionnés avec un certain nombre de spermatozoïdes mobiles sélectionnés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. La fécondation sera évaluée le lendemain (J1).

ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes)

L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI ou plus rarement IMSI) est proposée principalement en cas d’infertilité masculine sévère. Chaque ovocyte est mis en contact avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles dans une boîte placée dans un incubateur à 37°C. Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur.

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Particularités et Options

Transfert d'Embryon Unique (SET)

La politique du SET « Single Embryo Transfer » (transfert d’un seul embryon) est adoptée par l’équipe clinico-biologique du centre d’AMP de l’hôpital Cochin - Port-Royal. Au 5e jour de la culture embryonnaire, la qualité morphologique des embryons est évaluée, permettant au biologiste de sélectionner l’embryon à transférer.

Congélation Embryonnaire

Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire). Tous les embryons ayant un bon potentiel de développement, obtenus au stade blastocyste (j5 et/ou j6), sont congelés et un transfert d’embryon est réalisé à distance de la ponction. Le transfert de ces embryons sera organisé suite à une consultation médicale, lors de laquelle un protocole de traitement vous sera remis. Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV). Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement). Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative mais fait partie de la tentative initiale. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre.

Annulation du Transfert d'Embryon Frais

En cas d’annulation du transfert d’embryon frais, 5 jours après la ponction d’ovocytes, nous avons pour habitude de vous en informer par téléphone le jour même, dans la matinée. Si vous préférez que cette information vous soit délivrée en présentiel, le biologiste vous recevra lors de votre venue au laboratoire, comme prévu, en fin de matinée. Il est important de programmer, en amont de la tentative, un RDV avec votre gynécologue référent 1 mois environ après le transfert. Si cela n’a pas été anticipé, un RDV avec un des gynécologues de l’équipe, spécialiste de l’infertilité, vous sera proposé rapidement, dans les 3 semaines suivant l’annulation de la tentative.

Risques et Complications

Comme tout acte médical, la FIV comporte des risques et des complications potentielles :

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) : La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation. Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Grossesses multiples : Bien que le transfert d'un seul embryon soit privilégié, il existe un risque de grossesse gémellaire si un embryon se divise après le transfert.
Autres risques : Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.

Soutien Psychologique

Ces moments sont particulièrement durs à vivre et à surmonter, d’où la présence de psychologues dans notre unité, qui sont à votre disposition pour des RDV rapides, en présentiel ou en téléconsultation.

Importance de la Communication

Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.

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Consultation et Déroulement de la Fécondation In Vitro (FIV) : Un Guide Complet