La préservation de la fertilité est une préoccupation majeure pour les personnes confrontées à des traitements potentiellement toxiques pour l’appareil reproducteur, tels que la chimiothérapie. Cet article explore les techniques disponibles et en cours de développement pour aider les patients à conserver leur capacité d’avoir des enfants après un traitement.
Comprendre la Problématique
La prise en charge de diverses maladies, notamment les cancers solides et les hémopathies malignes (cancers du sang), nécessite souvent l’utilisation de traitements qui peuvent être toxiques pour l’appareil reproducteur. Les chimiothérapies antitumorales, la radiothérapie et la chirurgie pelvienne peuvent altérer la gamétogenèse (formation des ovocytes et des spermatozoïdes), le fonctionnement des ovaires et des testicules, ou encore la sexualité. Ces altérations peuvent survenir pendant le traitement et parfois persister définitivement.
Le risque dépend de plusieurs facteurs :
- Type de traitements administrés
- Doses utilisées
- Âge auquel ils sont réalisés
Par exemple, chez la femme, une irradiation pelvienne (radiothérapie) entraîne un risque d’insuffisance ovarienne prématurée. Le traitement par Iode 131 à haute dose utilisé en cas de pathologie thyroïdienne est associé à un risque d’infertilité permanente élevé chez la femme et l’homme.
La préservation de la fertilité peut également être recommandée lorsqu’un projet de grossesse doit être repoussé après un traitement anti-cancéreux, en raison du risque de rechutes et/ou du risque de développement anormal de l’embryon.
Lire aussi: Guide complet : conservation optimale du lait maternel
Autres Indications que le Cancer
Des malades souffrant de problèmes hématologiques bénins (drépanocytose, thrombocytémie essentielle) ou auto-immuns (lupus, polyarthrite rhumatoïde), et plus globalement ceux atteints par toutes les maladies susceptibles d’être traitées par des molécules toxiques pour les ovaires et les testicules ou de toxicité encore mal évaluée pour la fonction de reproduction sont également éligibles à une préservation de leur fertilité.
D’autres indications non médicales concernent des femmes qui souhaitent différer un projet de grossesse. Plusieurs pays autorisent ainsi la congélation d’ovocytes simplement dans le but de repousser l’âge de la maternité sans avoir à subir le déclin de la fertilité lié au vieillissement. Cette pratique est actuellement interdite en France par la loi de bioéthique.
Sensibilité Individuelle et Risques Difficiles à Évaluer
Le niveau de toxicité d’un traitement reste difficile à évaluer précisément car il dépend du type de molécules utilisées, de leurs doses et de la fonction ovarienne ou testiculaire au moment de la mise en œuvre du traitement. S’il est bien établi que les agents dits « alkylants » utilisés en chimiothérapie (cyclophosphamide, chlorambucil, procarbazine…) sont les molécules les plus agressives pour le tissu gonadique (ovarien et testiculaire), il existe des variations individuelles de sensibilité aux agents chimiothérapeutiques qui rendent difficile la possibilité de prédire avec certitude l’état de la fonction gonadique à l’issue du traitement. De fait, une préservation de la fertilité doit être envisagée à titre préventif pour tous les enfants et les adultes en âge de procréer qui vont recevoir un traitement potentiellement toxique pour l’appareil reproducteur.
Un Enjeu de Santé Publique
L’amélioration des soins en cancérologie offre souvent un bon pronostic aux patients jeunes, notamment aux enfants dont la survie à 5 ans dépasse aujourd’hui 80%. Préserver leur fertilité est un enjeu majeur pour leur qualité de vie ultérieure. Toutes ces personnes sont théoriquement éligibles à une préservation de leur fertilité.
Techniques de Préservation de la Fertilité
Diverses techniques sont disponibles pour préserver la fertilité, certaines étant encore en cours de développement.
Lire aussi: Guide de conservation et réchauffage du lait maternel
Préservation de la Fertilité Masculine
Conservation du sperme : La congélation du sperme est pratiquée depuis environ 30 ans. Les échantillons sont recueillis par masturbation chez les personnes qui ont des spermatozoïdes matures (en général à partir de 12 ans). Dans certains cas, un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes directement dans les testicules peut être envisagé. Après décongélation, les spermatozoïdes peuvent être utilisés pour une insémination intra-utérine ou encore pour une fécondation in vitro (FIV).
Conservation de tissu testiculaire : Chez le garçon prépubère, le recueil de spermatozoïdes par masturbation est impossible. Il est donc proposé de prélever et de congeler du tissu testiculaire. Le prélèvement s’effectue au cours d’une intervention chirurgicale. L’objectif est d’utiliser ces échantillons de tissu pour réaliser une maturation in vitro des cellules germinales immatures qu’ils contiennent. Une autre possibilité est de réimplanter le tissu prélevé à l’issue du traitement toxique. Ces deux techniques sont encore expérimentales. Un protocole de recherche appelé Prosperma vise actuellement à optimiser ces procédés en recherchant des spermatogonies souches dans le tissu testiculaire de jeunes garçons.
Préservation de la Fertilité Féminine
Conservation ovocytaire ou embryonnaire : Cette technique nécessite le prélèvement d’ovocytes par ponction transvaginale, à l’issue d’un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
- Congélation d’ovocytes : La congélation des ovocytes a longtemps été plus problématique que celle du sperme, en raison du volume et de la teneur en eau des gamètes féminins. Cette difficulté a été contournée grâce à la « vitrification ». Cette technique de congélation ultrarapide consiste à plonger les cellules directement dans l’azote liquide, à ‑196°C, au lieu de procéder à une congélation lente comme pour le sperme. La vitrification évite la formation de cristaux qui altéraient dans l’ovocyte lors de la décongélation.
- Cryopréservation d’embryons : La cryopréservation d’embryons se pratique quant à elle en routine depuis plus de 25 ans, dans tous les centres d’assistance médicale à la procréation. Plus de 90% des embryons résistent aujourd’hui à la décongélation et le transfert d’embryon congelé donne une naissance dans environ 10% des cas.
Conservation du tissu ovarien : Chez les femmes pubères et prépubères, il est aussi possible de prélever et de congeler du tissu ovarien depuis 1995. Cette technique est particulièrement indiquée en cas de traitement très toxique pour les ovaires, tel qu’une radiothérapie pelvienne ou une chimiothérapie à base d’alkylants à fortes doses. Elle permet de préserver un grand nombre de follicules en vue d’une greffe ultérieure. Le prélèvement est réalisé à l’occasion d’une cœlioscopie et peut être effectué sans délai, quelle que soit la phase du cycle. La transplantation d’un ou plusieurs fragments ovariens a pour objectif de rétablir une fonction ovarienne complète. Elle permet d’envisager des grossesses naturelles ou médicalement assistées. La durée fonctionnelle des greffons est variable, de quelques mois à plusieurs années, permettant ainsi d’envisager plusieurs grossesses. Des recherches très actives sont par ailleurs menées pour permettre l’obtention de follicules matures à partir des follicules primordiaux contenus dans les fragments de tissu ovarien. Ces techniques de « folliculogenèse in vitro » permettront à terme d’éviter les greffes, en particulier dans les cas où un risque de réintroduction de cellules malignes n’est pas exclu.
Suppression de la fonction ovarienne : L’administration d’agonistes de la LH-RH peut temporairement « endormir » les ovaires pendant la chimiothérapie, réduisant ainsi les dommages sur les ovocytes.
Lire aussi: Guide de conservation du lait maternel
Techniques Complémentaires
- Transposition ovarienne : Une procédure chirurgicale qui consiste à déplacer les ovaires loin du champ de radiothérapie, réduisant ainsi le risque de dommages causés par les rayons.
La Préservation de la Fertilité en Pratique
En France, la loi de bioéthique impose à tout professionnel de santé d’informer son patient des risques potentiels pour sa fertilité en cas de traitement toxique et de lui proposer éventuellement la mise en place de techniques de préservation de la fertilité. Le patient doit signer un consentement obligatoire pour la conservation de ses gamètes (ovules ou spermatozoïdes) ou de ses tissus germinaux (ovariens ou testiculaires). Pour les mineurs, les titulaires de l’autorité parentale doivent signer ce consentement en veillant à ce que l’enfant comprenne au mieux de quoi il retourne.
La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux est proposée dans 49 centres clinico-biologiques d’assistance médicale à la procréation spécifiquement autorisés. Chaque année, les centres s’assurent par écrit de la volonté des patients de poursuivre ou non la conservation. En cas de décès, les échantillons sont détruits.
Les techniques de prélèvement et de congélation des gamètes ou tissus testiculaires sont prises en charge par l’assurance maladie. Cependant, les frais de conservation restent à la charge du patient.
Démarches et Suivi
Le processus commence généralement par une consultation avec un spécialiste de la fertilité, qui évalue la situation du patient et les options de préservation possibles en fonction du type de cancer et des traitements à venir. Une fois l’évaluation terminée, un plan est établi en fonction des besoins individuels du patient. Pour les femmes, cela peut inclure la stimulation ovarienne et la ponction d’ovocytes ou la planification d’une chirurgie pour prélever du tissu ovarien.
Après congélation, les ovocytes, embryons, spermatozoïdes, ou tissu ovarien/testiculaire sont stockés dans des laboratoires autorisés pour cette activité.
Chaque année, un courrier est envoyé par le CECOS pour connaître la décision quant au devenir des gamètes et tissus germinaux : poursuite de la conservation, don à la recherche, don à d’autres personnes (dans certaines conditions, pour les ovocytes si ponction <38 ans et hors cancer, pour l’homme si recueil <45 ans et hors cancer), destruction.
Conservation du Sperme
La congélation du sperme permet à tout homme de conserver ses spermatozoïdes inaltérés pour un usage futur. La congélation du sperme consiste à conserver les spermatozoïdes à très basse température. Tout d’abord, la qualité du sperme est évaluée. Ensuite, une substance (cryoprotecteur) est ajoutée à l’échantillon pour protéger les spermatozoïdes des dommages cellulaires causés par la baisse de température. Cette diminution se fera lentement et progressivement. La congélation du sperme est une procédure très courante dans le cadre des traitements de reproduction assistée. De la même manière, les traitements oncologiques peuvent compromettre la fertilité future du patient. Chez la plupart des hommes, les spermatozoïdes disparaissent 2 à 3 mois après le début de la chimiothérapie. En fonction des médicaments et des doses prises, de la durée du traitement et de la sensibilité individuelle du patient, la fertilité peut revenir, bien que les séquelles soient généralement permanentes. Le coût doit prendre en compte les frais du processus de congélation du sperme. Dans certains cas, plusieurs échantillons de sperme peuvent être requis, ce qui contraint donc à accumuler différentes congélations.
Résultats en Termes de Fertilité
La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée. Certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité. Par ailleurs, les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées. Certaines ne sont autorisées que récemment (vitrification ovocytaire), d’autres relevant encore de la recherche (greffe de cortex ovarien), d’autres enfin gardent un caractère expérimental sans application clinique possible encore à ce jour (tissu testiculaire chez le garçon prépubère). En outre, dans certains cas, la fertilité n’a finalement pas été altérée par la pathologie et ses traitements et les patients ne présentent pas l’infertilité qui justifierait de recourir à une AMP utilisant les gamètes autoconservés.
Toutefois, on sait que l’utilisation d’embryons ou de gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes matures) congelés, est associée à des chances de grossesse variant de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques de procréation médicalement assistée utilisées. Concernant l’utilisation d’ovocytes congelés, stratégie plus récente, elle a actuellement déjà conduit à environ 10 000 naissances dans le monde. La maturation in vitro d’ovocytes (MIV) fonctionne également, bien que les résultats restent moins bons que ceux obtenus avec des gamètes recueillis après stimulation ovarienne.
Fertilité Après Cancer Gynécologique
Si le premier objectif face à un cancer gynécologique de la femme en âge de procréer est de traiter la maladie, on ne peut plus ignorer le problème de la préservation de la fertilité. De plus en plus, les progrès de la cancérologie conjugués au recul du désir d’enfant vont amener des femmes qui ont bénéficié avec succès d’une prise en charge d’un cancer du sein, de l’ovaire ou de l’utérus à vouloir bénéficier d’une prise en charge de leur désir d’enfant, si la grossesse spontanée ne survient pas rapidement. Bien que les possibilités de ces grossesses spontanées commencent à être connues, notamment après cancer du sein, les spécialistes de la médecine de la reproduction sont souvent démunis face aux demandes de prise en charge de l’infertilité après cancer, tant les données de la littérature sont limitées et souvent contradictoires.
Risques et Traitements de la Fertilité
Il est aujourd’hui admis que le risque de cancer de l’ovaire est augmenté en cas d’infertilité prolongée (> 5 ans) et d’endométriose. De nombreuses études de cohorte ou cas témoins n’ont pas retrouvé d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ayant bénéficié de traitements de la fertilité. Seul le citrate de clomifène pourrait augmenter ce risque.
Options de Préservation de la Fertilité
Chez l’homme la congélation des spermatozoïdes avant traitement stérilisant est entrée dans les mœurs et son efficacité est démontrée. Chez la femme, le problème est plus complexe, les ovocytes étant d’accès plus difficiles et résistant mal à la congélation décongélation. Parmi les moyens actuellement disponibles pour tenter de préserver la fertilité ultérieure des femmes traitées pour cancer gynécologique et exposées à des traitements stérilisants, la transposition ovarienne a été longtemps la seule technique possible. La congélation embryonnaire est la solution la plus sûre mais elle exige une stimulation de l’ovulation, et un partenaire. La congélation d’ovocytes matures ne nécessite pas de partenaire lors de sa réalisation mais impose une stimulation de l’ovulation, donc le même retard à la prise en charge thérapeutique. La cryoconservation ovarienne est la dernière alternative possible pour tenter de préserver la fertilité de ces patientes à haut risque d’insuffisance ovarienne précoce et de stérilité. Le prélèvement de tissu ovarien est actuellement proposé aux patientes par quelques équipes en France et dans le monde. La stratégie vise à conserver les follicules primordiaux au sein du cortex ovarien, cette technique n’est applicable qu’en dehors d’un cancer ovarien pour lequel la résection de l’organe entier, hile compris, est requise. Elle a l’avantage de ne nécessiter ni stimulation de l’ovulation, ni conjoint et d’être possible à tout âge de la vie.
Grossesse Après Cancer du Sein
L’amélioration du pronostic, le désir tardif de grossesse, le fait qu’environ 10 % des cancers du sein surviennent chez des femmes de moins de 40 ans, tout concourt à ce que les femmes envisagent désormais une grossesse après cancer du sein. Les études plus récentes montrent qu’il n’y a pas de raisons objectives de contre indiquer une grossesse en particulier en cas de cancer de bon pronostic. Il n’y aurait pas d’effet péjoratif d’une grossesse après cancer du sein ni pour la survie ni pour le taux de récidive voire même un effet protecteur pour certains auteurs, néanmoins la prudence s’impose car les effectifs sont faibles et les études rétrospectives.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Après la chirurgie et avant le début de la chimiothérapie l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) d’urgence peut être proposée avec congélation embryonnaire ou ovocytaire (dès que la vitrification sera légale en France), si l’on dispose du délai nécessaire avant la mise route de la chimiothérapie. Dans la pratique, les équipes pratiquant l’AMP d’urgence sont rares dans le monde. Des stimulations de l’ovulation par anti aromatase pour limiter les risque liés à l’hyperoestrogénie ont été proposées, mais ces drogues n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication en France.
À distance du traitement du cancer (délai actuels incertains et empiriques) la décongélation de l’ovocyte ou de l’embryon et son transfert en cycle avec substitution hormonale pourront être réalisés ou la greffe ovarienne. À défaut de conservation, la prise en charge de l’infertilité après cancer du sein reste controversée.
En cas d’insuffisance ovarienne avérée, le recours au don d’ovocyte peut être envisagé.
Traitement Conservateur des Tumeurs
Chez les patientes jeunes présentant un stade précoce de la maladie, une chirurgie conservatrice, peut être envisagée dans le but de préserver la fertilité. L’AMP en urgence, avant chirurgie radicale, tumeur laissée en place, et la cryopréservation d’embryons ou d’ovocytes sont une alternative pour les atteintes bilatérales ou les récidives. Une telle prise en charge a permis l’obtention de plusieurs grossesses. Malgré un nombre limite de tentatives (souvent une seule avant le traitement radical), le faible nombre d’ovocytes recueillis (difficulté d’accès aux ovocytes avec la tumeur en place) et un nombre limité d’embryons obtenus, la stimulation d’urgence donne des résultats intéressants qui devraient encourager la diffusion de cette pratique dans certaines situations particulières. En l’absence de conjoint la congélation ovocytaire est possible et a permis l’obtention d’au moins deux enfants.
La demande d’AMP après cancer border line est fréquente dans la mesure où 10 à 35 % de ces patientes présentaient déjà un antécédent d’infertilité. De plus, malgré les précautions opératoires, une infertilité de novo, post opératoire est possible. Le taux de grossesse cumulé obtenu par AMP est estimé à 59,5 % avec un taux de récidive global estimé à 10,8 %. Ces données sont plutôt rassurantes quant au risque délétère du traitement hormonal de stimulation ovarienne.
tags: #conservation #sperme #et #embryon #avant #chimiothérapie