Introduction
La conservation des ovocytes est une option de plus en plus envisagée par les femmes souhaitant préserver leur fertilité, que ce soit pour des raisons médicales ou sociétales. La présence de kystes ovariens, bien que souvent bénigne, peut impacter la fertilité et rendre la conservation des ovocytes une solution pertinente. Cet article explore les différentes facettes de la conservation ovocytaire après la découverte d'un kyste ovarien, en abordant les aspects légaux, les techniques de préservation, les indications, et les considérations spécifiques liées à la présence de kystes.
Cadre Légal et Accès à la Préservation de la Fertilité en France
En France, la loi de bioéthique garantit l'accès à la préservation de la fertilité. Elle stipule que toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer sa fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Ceci, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation (AMP) ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité.
Actuellement, toutes les femmes âgées de 29 à 37 ans peuvent recourir à la congélation d'ovocytes.
Techniques de Conservation des Ovocytes
Deux principales méthodes de conservation de la fertilité féminine sont utilisées : la cryoconservation d'ovocytes et la cryoconservation de cortex ovarien.
Vitrification d'Ovocytes
La vitrification est une technique de congélation ultrarapide qui a révolutionné la conservation des ovocytes. Elle consiste à plonger les ovocytes dans de l'azote liquide à -196°C après les avoir traités avec des agents cryoprotecteurs. Cette méthode minimise la formation de cristaux de glace, qui peuvent endommager les ovocytes.
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Procédure:
- Stimulation Ovarienne: La première étape est une stimulation hormonale à fortes doses, dans le but de faire grossir un maximum de follicules sur les ovaires. Cette stimulation se fait par des injections sous-cutanées quotidiennes pendant 11 à 15 jours. Des contrôles échographiques et par prise de sang sont effectués à plusieurs reprises lors de cette période.
- Déclenchement de l'Ovulation: Quand les tailles folliculaires sont satisfaisantes, la maturation folliculaire finale est déclenchée.
- Ponction Ovocytique: Les ovocytes sont récupérés environ 36 heures plus tard au bloc opératoire, sous contrôle échographique et sédation anesthésique. C'est l'étape de recueil d'ovocytes.
- Vitrification et Stockage: Les ovocytes ponctionnés seront vitrifiés puis cryopréservés dans de l’azote liquide à -196 °C.
Utilisation Ultérieure:
L’objectif est de pouvoir utiliser les ovocytes ultérieurement, si un projet de grossesse est présent mais que la réserve ovarienne après traitements ne permet pas de récupérer une fonction de reproduction satisfaisante. Il est alors pratiqué une fécondation in vitro (FIV) avec les spermatozoïdes du partenaire ou d’un donneur.
Conditions d'Âge:
Il faut néanmoins remplir des conditions d’âge pour pouvoir autoconserver ses gamètes : à partir de 29 ans pour les femmes et avant 37 ans.
Congélation de Cortex Ovarien
Cette technique consiste à prélever un fragment de tissu ovarien, qui contient des milliers de follicules primordiaux, et à le congeler. Elle est particulièrement indiquée lorsque la conservation des ovocytes n'est pas possible, par exemple avant un traitement de chimiothérapie urgent.
Procédure:
- Prélèvement: Le tissu ovarien est prélevé lors d’une opération par cœlioscopie au bloc opératoire. Ce prélèvement (ovaire entier ou partiel) est transféré dans un laboratoire agréé où il sera préparé en fines lamelles et mis en contact avec des agents cryoprotecteurs.
- Congélation: Le tissu ovarien est ensuite soumis à une congélation lente à -196°C puis conservé dans l’azote liquide dans des ampoules spécifiques jusqu’à ce que la patiente souhaite leur utilisation.
Utilisation Ultérieure:
A distance de la pathologie initiale et après décongélation, le tissu ovarien décongelé pourra être greffé (le plus souvent dans les fossettes ovariennes). Si la greffe est fonctionnelle, des chances de grossesse spontanée existent. Sinon on tentera une stimulation pour récupérer des ovocytes et proposer une ICSI.
Kystes Ovariens et Fertilité
La formation d'un ou de plusieurs kystes sur les ovaires reste généralement une manifestation bénigne pour l'organisme. Cependant, elle entraîne néanmoins une série de symptômes qui ont un impact plus ou moins important sur le cycle menstruel de la femme et donc sur sa fertilité.
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Types de Kystes Ovariens
On distingue deux grandes familles de kystes ovariens :
- Les kystes fonctionnels: Ils représentent 90 % des kystes de l'ovaire. Généralement bénignes, ces tumeurs sont généralement liées au cycle menstruel. Sous l’effet des hormones naturelles de la patiente, une petite poche d’eau de quelques cm se crée au sein de l’ovaire. Cela passe parfois complètement inaperçu et se voit lors d’une échographie. Cela peut aussi donner lieu à divers troubles comme douleurs du bas ventre, irrégularité menstruelle, douleur lors d’un rapport sexuel. Ces kystes partent en général tous seuls après 2 à 3 cycles.
- Les kystes organiques: Ils sont beaucoup plus rares. Ils se caractérisent par un diamètre important (plus de 6 cm). Leur dépistage précoce permet de garantir un taux de guérison plus important s'il s'agit d'une tumeur maligne. Ce sont des kystes qui par définition ne partiront pas tous seuls. Très souvent bénin, ils sont le plus souvent retirés chirurgicalement par coelioscopie.
Impact des Kystes Ovariens sur la Fertilité
En effet, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) provoque souvent un phénomène d'anovulation, c'est-à-dire une absence d'ovulation. Conséquence : les menstruations ne surviennent pas ou très rarement. On parle alors d'aménorrhée. Il se peut également qu'une femme atteinte de ce trouble sécrète anormalement trop d'hormones mâles (androgènes) ou d'insuline.
Diagnostic des Kystes Ovariens
Dès lors que vos cycles menstruels sont perturbés, prenez rendez-vous chez votre médecin gynécologue afin qu'il puisse en définir l'origine. La présence de kystes au niveau des ovaires est facilement diagnostiquée par une échographie réalisée par voie abdominale ou par voie endovaginale. L’IRM et une prise de sang sont parfois utiles pour préciser leur structure, leur emplacement et leur taille.
Traitement des Kystes Ovariens
Lorsque la patiente présente un problème de surpoids ou d'obésité, la première recommandation du médecin sera la perte de poids. En effet, les surcharges pondérales influent directement sur la qualité de l'ovulation. Perdre quelques kilos permet également de diminuer la sécrétion d'androgènes et, bien souvent, de restaurer un cycle menstruel plus régulier.
Pour favoriser une ovulation trop paresseuse, les gynécologues prescrivent des inducteurs d'ovulation dont le plus connu est le citrate de clomifène. Mais trouver le bon dosage s'avère parfois compliqué.
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La kystectomie ovarienne est le nom donné à l’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire. Dans le cas où la femme est en âge de procréer, et si le kyste est bénin, seul le kyste est retiré de manière à conserver la fertilité.
L’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire est une intervention chirurgicale est pratiquée sous anesthésie générale par un chirurgien gynécologue. Cette opération peut se réaliser de 2 façons. Soit, par cœlioscopie soit exceptionnellement par laparotomie. La coelioscopie est la technique de référence pour les kystes d’allure bénigne. Le kyste est retiré par des micro incisions de quelques millimètres au niveau du bas ventre sous contrôle d’une caméra passée par le nombril. L’opération de l’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire dure moins d’une heure est le plus souvent réalisée en ambulatoire. Parfois, une nuit de surveillance à l’hôpital peut s’avérer utile.
Conservation Ovocytaire et Kystes Ovariens : Quelle Stratégie ?
La stratégie de conservation ovocytaire en présence de kystes ovariens dépend de plusieurs facteurs, notamment le type de kyste, sa taille, son impact sur la fertilité, et l'âge de la patiente.
Conservation Avant ou Après Chirurgie ?
La congélation ovocytaire et/ou embryonnaire peut être réalisée avant ou après l’intervention sur le kyste. Si une intervention chirurgicale est nécessaire, la conservation des ovocytes peut être envisagée avant l'opération afin de préserver la fertilité avant toute atteinte potentielle à la réserve ovarienne. Cependant, dans certains cas, il peut être préférable d'attendre après la chirurgie pour évaluer l'impact de l'intervention sur la réserve ovarienne et la qualité des ovocytes.
Précautions Chirurgicales pour Préserver la Fertilité
Plusieurs règles de bonne pratique doivent être appliquées quand on prend en charge une tumeur bénigne de l’ovaire chez une femme jeune dans le but de préserver sa fertilité :
- éviter la chirurgie si possible
- préférer la kystectomie à l’ovariectomie
- savoir opérer en deux temps (pas de chirurgie mutilante sans certitude anatomopathologique)
- éviter l’électrocoagulation de la paroi des kystes.
La fertilité des patientes sera particulièrement menacée dans certaines situations: kystes ovariens bilatéraux, kystes récidivants ou à fort potentiel de récidive (endométriomes), réserve ovarienne de la patiente déjà amputée (antécédent de radio- ou de chimiothérapie, âge>35ans, risque d’insuffisance ovarienne prématurée). L’évaluation de la réserve ovarienne préopératoire peut être utile chez ces patientes.
Alternatives à la Conservation Ovocytaire
À côté des précautions chirurgicales et/ou dans les situations à risque, il est possible d’utiliser des méthodes d’aide médicale à la procréation (AMP) que sont l’hyperstimulation ovarienne en vue de congeler des ovocytes matures et/ou des embryons, la ponction d’ovocytes immatures dans les follicules antraux en vue également de congélation, la cryopréservation de tissu ovarien (CPTO).
Importance d'une Approche Multidisciplinaire
La stratégie globale de prise en charge des kystes bénins de l’ovaire doit être discutée entre chirurgiens et spécialistes de biologie de la reproduction.
Conservation Ovocytaire Sociétale : Un Choix Personnel
Depuis le 02/08/2021, il est possible de demander la congélation de ses ovocytes sans motif médical entre 29 et 36 ans du fait d'une baisse de potentiel de grossesse des ovocytes à partir de 37 ans.
C’est ce que certains appellent la préservation ovocytaire sociétale, même s’il ne s’agit pas d’un «problème de société». L’idée est venue de pouvoir proposer aux femmes la mise en réserve de leurs jeunes ovocytes dans le but de préserver leur potentiel pour plus tard. Ce serait une façon de répondre aux besoins de celles qui souhaitent décaler dans le temps leur grossesse sans s’exposer à l’épuisement physiologique inéluctable du capital folliculaire.
En France, le phénomène existe, plus marqué chez les femmes diplômées de l’enseignement supérieur et/ou vivant au sud de la Loire.
Modalités Pratiques de la Conservation Ovocytaire
La préservation est réalisable après RDV avec un gynécologue spécialisé du centre d'AMP. D'autres consultations sont souvent nécessaires : biologistes, chirurgien, anesthésiste, sage-femme… Il est possible d'avoir un RDV en urgence du lundi au vendredi. Un bilan hormonal, une échographie ainsi que des sérologies (VHB, VHC, VIH, syphilis) de moins de 3 mois seront nécessaires. Un consentement écrit sera signé et conservé.
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