Introduction
La cryoconservation des ovocytes est une technique de plus en plus répandue, encadrée par la législation, qui offre aux femmes la possibilité de préserver leur fertilité. Initialement développée pour des raisons médicales, elle s'étend désormais à des considérations sociétales, ouvrant de nouvelles perspectives pour la planification familiale.
Conservation des gamètes : historique et principes
Depuis les années 1970, la conservation des spermatozoïdes est une pratique courante pour contrer les effets néfastes de certains traitements sur la fertilité masculine. La vitrification des ovocytes, technique désormais bien maîtrisée, offre les mêmes espoirs aux femmes. Elle permet de mettre à l'abri les ovocytes avant une chimiothérapie, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale, ou de constituer un stock en vue d'une grossesse future. À terme, cette autoconservation pourrait même générer un surplus d'ovocytes pour le don.
Indications médicales de la cryoconservation ovocytaire
Préservation de la fertilité chez les femmes atteintes de cancer
Chez les femmes en âge de procréer touchées par un cancer, la préservation de la fertilité peut se faire de trois manières : cryoconservation d'ovocytes, cryoconservation d'embryons et congélation de cortex ovarien. Les deux premières techniques nécessitent une ou plusieurs hyperstimulations ovariennes, souvent impossibles en urgence ou contre-indiquées si le cancer est hormono-dépendant. De plus, les chances de succès sont faibles, compte tenu du faible nombre d'ovocytes ou d'embryons obtenus. Les traitements conditionnant une greffe de moelle osseuse (souvent à base de Busulfan) entraînent les taux les plus élevés de ménopause précoce, par destruction irréversible de la réserve ovarienne, quel que soit l'âge de la patiente.
La cryoconservation de cortex ovarien : une option privilégiée
La cryoconservation de cortex ovarien ne nécessite ni stimulation ovarienne, ni prélèvement de sperme. Elle est donc l'option de choix pour préserver la fertilité féminine dans ce contexte. Cette technique constitue une approche très prometteuse, car elle permet de stocker à long terme un grand nombre de follicules primordiaux et primaires.
Technique du prélèvement
Le tissu ovarien est généralement prélevé par ovariectomie unilatérale sous cœlioscopie, un acte chirurgical simple à faible risque opératoire. Le prélèvement est effectué soit de façon isolée, soit à l'occasion d'un autre geste chirurgical nécessité par la prise en charge de la pathologie de la patiente. La technique de cryoconservation est codifiée depuis de nombreuses années. Plusieurs milliers de patientes dans le monde se sont vues proposer et ont eu une autoconservation de leur tissu ovarien.
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Autogreffe du cortex ovarien
Si des travaux de recherche visent à développer les techniques de maturation in vitro de ces follicules immatures, l'autogreffe du cortex ovarien conservé est actuellement la seule technique permettant de restaurer une fonction. Le cortex ovarien conservé peut être greffé après décongélation, à la demande d'une patiente en âge de procréer, guérie de sa pathologie initiale, qui désire une grossesse alors que sa fonction gonadique est irrémédiablement altérée. La greffe peut être effectuée en site orthotopique ou hétérotopique. La greffe est dite orthotopique lorsque le cortex ovarien est réimplanté dans la cavité pelvienne, au niveau de l'ovaire restant ou du péritoine de la fossette ovarienne. La greffe est dite hétérotopique quand le tissu ovarien est regreffé dans un autre endroit, en général en tissu sous-cutané.
Les premières greffes de cortex ovarien ont été rapportées en 2000 et 2001. Ces travaux ont permis de montrer une reprise du développement folliculaire avec ou sans stimulation ovarienne. Le premier embryon humain a été obtenu in vitro en 2004 après une greffe hétérotopique de tissu ovarien en sous-cutané, mais le développement de l'embryon s'est arrêté après son transfert dans la cavité utérine. La première naissance a été rapportée en 2004 par l'équipe de Donnez après greffe orthotopique.
Limites de l'autogreffe
L'autogreffe n'est possible que si l'indication de la cryoconservation d'ovaire est une pathologie non néoplasique ou une pathologie maligne à faible risque de localisation métastatique ovarienne. Pour l'instant, il n'y a pas de technique codifiée permettant d'évaluer la maladie résiduelle. Dix des seize naissances publiées ont été obtenues chez des patientes où l'indication d'autoconservation de tissu ovarien était une pathologie néoplasique, à risque théorique considéré comme faible de réintroduction de cellules cancéreuses par l'autogreffe de tissu ovarien.
La cryoconservation ovocytaire sociétale : un nouveau paradigme
Définition et enjeux
La cryoconservation ovocytaire sociétale, bien que le terme de "problème de société" soit discutable, répond au désir de certaines femmes de préserver leur potentiel de fertilité en mettant en réserve leurs jeunes ovocytes. L'objectif est de permettre à celles qui souhaitent décaler leur grossesse de ne pas subir l'épuisement physiologique du capital folliculaire.
Situation en France
En France, ce phénomène est plus marqué chez les femmes diplômées de l'enseignement supérieur et/ou vivant au sud de la Loire. Le débat est en cours, et les questions posées sont nombreuses.
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Questions éthiques et organisationnelles
Si l'avis favorable du Collège National de Gynécologie Obstétrique devait être suivi, il faudrait envisager les organisations pratiques et répondre aux questions suivantes :
- À partir de quel âge et jusqu'à quel âge cette auto-préservation serait-elle autorisée ?
- Qui prendrait en charge le coût de la ou des stimulations, la ou les ponctions, les frais de mise en banque, la décongélation, la fécondation, la réimplantation ?
- Jusqu'à quel âge et sous quelles réserves (état de santé de la mère et du père) serait-on autorisé à récupérer ses propres ovocytes ?
- Quel pourrait être le sort des ovocytes prélevés ? Réservés en totalité ou seulement en partie à la patiente ? Redonnés ou revendus à autrui ?
Alternatives et perspectives
Cette indication, encore peu reconnue, devrait se développer et venir se substituer à la congélation embryonnaire, évitant ainsi les délicates questions éthiques qui s'y rattachent. Il y a certainement une place pour l'auto-préservation ovocytaire chez les femmes très jeunes souffrant d'endométriose ovarienne, car la maladie et les traitements chirurgicaux peuvent altérer l'ovaire et faire chuter la réserve ovarienne.
Techniques de préservation de la fertilité féminine
Préserver la fertilité féminine devient techniquement possible, soit par la conservation de tissu ovarien, soit par la conservation des ovocytes eux-mêmes.
Quand consulter ?
Il est conseillé de consulter un spécialiste pour évaluer sa réserve ovarienne et discuter des options de préservation de la fertilité. Une prise de sang pour un bilan de la réserve ovarienne et des sérologies (VIH, VHB, VHC, syphilis) est nécessaire.
Préservation de la fertilité chez les enfants et adolescentes
Les enfants et les jeunes filles pré-pubères peuvent également bénéficier d'une préservation de la fertilité avant la mise en place d'un traitement pouvant altérer la réserve ovarienne. Elles peuvent bénéficier du prélèvement et de la congélation de leur tissu ovarien sous anesthésie. Ce tissu contient, dès la naissance, des gamètes immatures qui sont à l'origine des ovocytes matures à la puberté.
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Modalités de conservation
La préservation est réalisable après un rendez-vous avec un gynécologue spécialisé du centre d'AMP. D'autres consultations sont souvent nécessaires : biologistes, chirurgien, anesthésiste, sage-femme… Il est possible d'avoir un rendez-vous en urgence du lundi au vendredi. Un bilan hormonal, une échographie ainsi que des sérologies (VHB, VHC, VIH, syphilis) de moins de 3 mois seront nécessaires. Un consentement écrit sera signé et conservé.
Vitrification d'ovocytes matures
Actuellement, la technique de "congélation par vitrification" est utilisée pour les ovocytes. Cette technique de congélation immédiate est autorisée en France depuis 2011. Elle peut être proposée aux patientes pubères, quel que soit leur état marital.
Le prélèvement
Il fait suite à une stimulation ovarienne. Le prélèvement est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale par voie vaginale.
La congélation
Pour la vitrification d'ovocytes, les ovocytes sont isolés du liquide folliculaire au laboratoire. Ils vont ensuite être plongés dans différents bains de milieu protecteur pour la congélation puis, conditionnés en paillettes, ils vont être soumis à une congélation instantanée à -196°C.
La conservation
Les ovocytes se conservent plusieurs années dans l'azote liquide. La patiente, et elle seule, peut décider du devenir de ses ovocytes. Une relance annuelle est envoyée afin de connaitre votre souhait vis-à-vis de vos ovocytes congelés (poursuite de la conservation, destruction, dons à d’autres personnes avec un projet parental ou don à la recherche).
L'utilisation
Les ovocytes pourront être décongelés avant d'être fécondés par ICSI dans le cadre d'une démarche d'AMP. Pour que le transfert des embryons obtenus soit possible, une stimulation sera également nécessaire. Par décret, l'âge maximal d'utilisation est fixé à 44 ans (veille des 45 ans). Le prélèvement ne pourra être restitué qu'à la patiente en personne.
Congélation de cortex ovarien
Cette technique est proposée dans le cadre de la préservation de la fertilité féminine depuis les années 1990. Elle est indiquée dans "les cas où la fertilité de la femme peut être prématurément altérée", comme dans le cadre d'un traitement par chimio/radiothérapie ou chirurgie à risque.
La technique
La technique consiste à prélever du tissu ovarien lors d'une opération par cœlioscopie au bloc opératoire. Ce prélèvement (ovaire entier ou partiel) est transféré dans un laboratoire agréé où il sera préparé en fines lamelles et mis en contact avec des agents cryoprotecteurs. Le tissu ovarien est ensuite soumis à une congélation lente à -196°C puis conservé dans l'azote liquide dans des ampoules spécifiques jusqu'à ce que la patiente souhaite leur utilisation.
L'utilisation
À distance de la pathologie initiale et après décongélation, le tissu ovarien décongelé pourra être greffé (le plus souvent dans les fossettes ovariennes). Si la greffe est fonctionnelle, des chances de grossesse spontanée existent. Sinon, on tentera une stimulation pour récupérer des ovocytes et proposer une ICSI.
Aspects pratiques de la préservation de la fertilité
Traitements et suivi
Il est important de récupérer les traitements à la pharmacie un mois avant le début du protocole, en tenant compte de la durée de commande et du délai de livraison. Il est préférable de récupérer tous les traitements en même temps pour éviter les oublis et d'être vigilant à leur conservation (frigo ou air ambiant) et à leurs modalités de transport (respect de la chaine du froid). L'application Wistim peut accompagner la patiente tout au long de la procédure de préservation de la fertilité.
Hygiène de vie pendant le traitement
Il est idéal de ne pas exposer les ovocytes à toute consommation toxique (cigarette, alcool, cannabis ou autre drogue) pendant la stimulation ovarienne. Toute réduction ou arrêt de la consommation tabagique sera favorable à la qualité des ovocytes. La consommation d'alcool est possible avec modération, et tous les autres toxiques sont à éviter durant la stimulation et avant une anesthésie. De plus, pendant la période estivale, il est déconseillé de s'exposer au soleil.
Activité sexuelle
L'activité sexuelle n'est pas contre-indiquée durant la tentative. Toutefois, s'il s'agit d'un nouveau ou d'une nouvelle partenaire, il convient que les rapports soient protégés pour éviter la transmission d'une infection avant la ponction (IST). De plus, même si vous avez un traitement durant la stimulation servant à bloquer l'ovulation, il n'est pas impossible d'être enceinte s'il y a eu un rapport non protégé durant les 5 jours précédant la ponction, même si la probabilité est très faible. Ainsi, il convient d'avoir des rapports protégés les 5 jours précédant la ponction pour éviter une grossesse non désirée.
Le jour de la ponction
Il est conseillé de demander à une personne d'accompagner la patiente pour venir la chercher et rester à ses côtés la première nuit. Après la ponction, le biologiste communiquera le nombre d'ovocytes total (ovocytes matures + immatures). Seuls les ovocytes matures seront congelés.
Après la ponction
Il n'y a pas de contre-indication à la reprise d'une activité sexuelle ou d'une activité sportive dès le lendemain, selon le ressenti et les éventuelles douleurs pelviennes post-ponction. De la même manière, il n'y a pas d'arrêt de travail au-delà du jour de la ponction, sauf complication. Les règles post-ponction peuvent survenir plus tôt que d'habitude, entre 5 à 15 jours après la ponction. Elles peuvent être plus abondantes et douloureuses que d'habitude suite à la stimulation hormonale. La baignade n'est pas contre-indiquée en post-ponction. Entre la ponction et les règles post-ponction, il est préférable de porter des bas ou chaussettes de contention si vous avez un long trajet (plus de 2h) de voiture, de train ou en avion.
Prise en charge financière
Les traitements et actes médicaux liés à la congélation des ovocytes sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie.
La loi bioéthique et la vitrification ovocytaire sociétale
En France, l’âge du premier enfant est en moyenne de 31 ans. Le désir de maternité est différent chez chaque femme et plusieurs événements personnels peuvent conduire à repousser un projet de grossesse. En plus de l’ouverture de la PMA aux couples de femmes et aux femmes non mariées et à la levée de l’anonymat, la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique ouvre la vitrification ovocytaire sociétale à toutes les femmes.
« C’est une vraie avancée pour les femmes. Il leur est désormais possible de congeler leurs ovocytes pour préserver leur fertilité et décaler leur projet parental », indique le Pr Bruno Salle, chef du service de médecine de la reproduction à l’hôpital Femme Mère Enfant. Le service de médecine de la reproduction des HCL est un des services français les plus importants dans l’accompagnement des couples rencontrant des difficultés à avoir un enfant.
La PMA vient en réponse à un problème d’infertilité ou de transmission de maladies graves. La fertilité des femmes diminue progressivement après l’âge de 35 ans et devient très faible après l’âge de 40 ans, à la fois à cause de la diminution du stock et de la qualité des ovocytes. Ce phénomène naturel n’est pas synonyme de stérilité, et des grossesses spontanées ou en AMP peuvent être obtenues, mais la réalisation du projet parental peut devenir plus complexe au-delà de 35 ans.
Ces ovocytes congelés peuvent être conservés de nombreuses années et offrent des chances de grossesse dépendant à la fois de leur nombre et de l’âge auquel ils ont été congelés. Il est cependant impossible de garantir le succès en cas de réutilisation.
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