Introduction
L'examen du placenta, tant sur le plan macroscopique que microscopique, offre des informations précieuses sur le déroulement de la grossesse et la santé du nouveau-né. Cet article explore l'importance de l'analyse histopathologique du placenta, en se basant sur une étude portant sur des biopsies de villosités choriales. Cet examen est un diagnostic rétrospectif car habituellement pratiqué après l’arrêt de la grossesse qu’il s’agisse d’une naissance ou d’un avortement.
Ponction-biopsie de villosités choriales (choriocentèse)
La ponction-biopsie de villosités choriales (choriocentèse) est une technique de diagnostic prénatal établie depuis plus de vingt ans. Elle permet de déterminer le caryotype fœtal en anténatal, en complément de l'amniocentèse. Une bonne maîtrise de la technique permet de disposer d’un matériel suffisamment abondant pour envisager de coupler une analyse histopathologique à l’analyse du caryotype.
Objectifs de l'analyse histopathologique
L’objectif de ce travail est d’évaluer la validité de l’examen histopathologique des biopsies de villosités choriales dans le diagnostic des pathologies de la grossesse, qu’il s’agisse des pathologies ovulaires primitives, des pathologies vasculaires utéro-placentaires (toxémie gravidique) et dans certaines pathologies inflammatoires. L'analyse histopathologique des biopsies de villosités choriales peut aider à diagnostiquer :
- Pathologies ovulaires primitives : anomalies liées à l'œuf fécondé.
- Pathologies vasculaires utéro-placentaires : troubles de la circulation sanguine entre la mère et le placenta, comme la toxémie gravidique (pré-éclampsie).
- Pathologies inflammatoires : infections ou inflammations affectant le placenta.
Méthodologie de l'étude
Ce travail se base sur une série de quatre cents examens histopathologiques de biopsies de villosités choriales étudiées dans le service d’anatomie pathologique du CHU de Bordeaux de janvier 1995 à février 2008. Les cas ont été extraits des bases de données des services d’anatomie pathologique et du service de génétique de l’hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux. Les biopsies de villosités choriales sont pratiquées depuis 1984 dans notre institution. Certaines de ces biopsies font l’objet d’une analyse histopathologique depuis 1995.
Les biopsies de villosités choriales ont toujours été pratiquées sur indication de diagnostic prénatal : détermination du caryotype fœtal, d’une anomalie génétique ou d’une analyse enzymatique. Les antécédents d’anomalie chromosomique comprennent les anomalies équilibrées chez l’un ou l’autre des parents, ainsi que l’existence d’une grossesse antérieure avec anomalie chromosomique. Les biopsies ont été pratiquées par des opérateurs expérimentés dans deux centres différents : le CHU de Bordeaux (JH) et la Polyclinique Bordeaux-Nord Aquitaine (RM). Le taux de perte fœtale imputable au prélèvement a été de 1,64 %. La voie transabdominale a été utilisée, selon une technique préalablement décrite [1]. Une sélection des villosités sous stéréomicroscope a permis de limiter le risque d’une contamination cellulaire maternelle pour la détermination du caryotype.
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Le caryotype fœtal a été déterminé par analyse directe complété par une culture cellulaire (RS et AL). S’il y avait une indication d’examen antomopathologique, le matériel excédentaire a été fixé au formol tamponné et transmis au service d’anatomie pathologique. Une post-fixation au formol éosiné a été parfois utilisée pour faciliter l’inclusion en paraffine. Ce temps d’inclusion a été suivi d’une coupe à 2,5 microns, résultat obtenu grâce à la nature du tissu étudié et à une utilisation maîtrisée d’un matériel performant (microtomes récents et couteaux jetables). La coloration a toujours été une hématéine-éosine-safran. Toutes ces préparations microscopiques on été étudiées par deux des auteurs (FP et DC).
Lorsqu’à l’issue de la grossesse, le placenta nous a été adressé, son examen a été pratiqué selon un protocole standardisé [2]. Toutes ces données ont été incluses et analysées dans une feuille de calcul d’un classeur Excel. Les dossiers pour lesquels le matériel biopsique était insuffisant pour une interprétation histopathologique ont été exclus de l’étude, ainsi que les dossiers pour lesquels l’issue de grossesse n’a pas été connue.
Caractéristiques de l'échantillon étudié
Quatre cents biopsies de villosités choriales ont fait l’objet d’un examen histopathologique dans le service d’anatomie pathologique de l’hôpital Pellegrin de janvier 1995 à février 2008. Les informations sur l’issue de la grossesse ont pu être obtenues pour 321 cas (80,25 %). Le placenta a fait l’objet d’un examen anatomopathologique pour 123 cas (30,75 %). L’âge maternel moyen était de 34 ans avec des valeurs extrêmes de 17 et de 45 ans. Le terme moyen de la grossesse au moment du prélèvement était de 18,73 semaines d’aménorrhée avec des valeurs extrêmes de 12 semaines d’aménorrhée et de 37 semaines d’aménorrhée. Il existait deux pics, l’un très marqué, à 13-14 semaines d’aménorrhée, l’autre, plus étalé, autour de 26 semaines d’aménorrhée.
Indications de l'examen cytogénétique
Les trois principales indications de l’examen cytogénétique étaient, par ordre de fréquence :
- L’âge maternel (39 %)
- Le retard de croissance intra-utérin (30,5 %)
- Un test de dépistage HT21 élevé (17 %)
La gestité est connue dans 395 cas. La gestité moyenne était de 2. Le résultat du caryotype a pu être obtenu dans 397 cas.
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Résultats de l'étude
Pathologies ovulaires primitives
On entend par pathologie ovulaire primitive des aspects morphologiques évocateurs essentiellement d’une aberration chromosomique. On constate qu’il existe une corrélation médiocre entre le résultat de la biopsie placentaire et le caryotype. En accord avec les données de la littérature [10], notre étude montre que la morphologie des villosités choriales sur biopsie est peu corrélée avec un caryotype pathologique. Seules les triploïdies sont accompagnées d’altérations villositaires évocatrices quelque soit le mode de prélèvement.
Toxémie gravidique (Pré-éclampsie)
La toxémie, ou pré-éclampsie est une pathologie spécifique de l’espèce humaine, qui complique 10 % des grossesses. Il existe, dans la pré-éclampsie, une anomalie de la placentation caractérisée par un défaut d’infiltration de la paroi des vaisseaux utéro-placentaires par les cellules trophoblastiques. Il en résulte une augmentation des résistances vasculaires, des phénomènes d’agrégation plaquettaire, une activation des facteurs procoagulants et une dysfonction des cellules endothéliales. Ces phénomènes concourent à une hypoxie placentaire, elle même responsable d’un retard de croissance intra-utérin. Un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés, parmi lesquels on peut citer la primipaternité, l’hypertension artérielle, les thrombophilies [4].
La prévalence de la toxémie gravidique dans la population étudiée est élevée (29,6 %) en raison du nombre important de biopsies de villosités choriales pratiquées pour un retard de croissance intra-utérin. Cependant, dans cette indication et alors que les signes cliniques et échographiques sont encore peu ou pas déterminants pour porter un diagnostic de toxémie gravidique, l’analyse histopathologique joue un rôle majeur dans le diagnostic et, consécutivement, la prise en charge du retard de croissance.
On note en effet de bonnes caractéristiques avec une sensibilité de 56,8 %, une spécificité supérieure à 87,2 %, une valeur prédictive positive de 65,1 % et une valeur prédictive négative de 82,8 %. Cependant, si l’indication de l’examen est un retard de croissance intra-utérin, la sensibilité de cet examen pour le dépistage d’une toxémie atteint 76,9 %.
Intervillite chronique
L’intervillite chronique est une lésion caractérisée par un infiltrat dense et diffus de l’espace intervilleux par des éléments mononucléés de la lignée monocytesmacrophages. Cette lésion s’accompagne constamment d’une évolution péjorative du développement fœtal : fausse couche précoce, mort fœtale in utero dans un contexte de retard de croissance intra-utérin majeur. La récidive est de règle lors des grossesses ultérieures. Trois cas d’intervillite chronique reconnus sur les biopsies placentaires ont été validés par l’examen anatomopathologique du placenta après l’accouchement.
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Pour les autres pathologies et notamment pour les intervillites chroniques, les résultats paraissent peu significatifs en raison de la très faible prévalence de cette pathologie dans notre échantillon. Les intervillites chroniques se manifestent par une perte fœtale précoce ou un retard de croissance intra-utérin majeur. Elles présentent des caractères morphologiques spécifiques, tant sur les biopsies qu’à l’examen microscopique du placenta [6-8,15,17].
Aberrations chromosomiques
Pour le dépistage des aberrations chromosomiques, ces valeurs sont de 14,3 % pour la sensibilité et de 93,2 % pour la spécificité avec une prévalence de 7,4 % dans notre échantillon.
Intérêt de l'analyse histopathologique en cas de retard de croissance intra-utérin
Il n’en est pas de même pour les pathologies toxémiques pour lesquelles notre étude démontre qu’il existe, sur les biopsies de villosités choriales, des altérations morphologiques évocatrices, alors même que n’est présente aucune autre symptomatologie clinique et échographique que le retard de croissance intra-utérin. Un caryotype normal et une étude anatomopathologique des villosités qui conclut à une anomalie de type vasculaire utéro-placentaire permettent une prise en charge adaptée de cette grossesse pathologique.
Comparaison avec la littérature
Les études morphologiques des villosités choriales en cours de grossesse sont peu nombreuses dans la littérature [9, 10]. Ces travaux n’ont porté que sur des biopsies précoces (premier trimestre) et l’analyse n’a porté que sur la recherche d’une corrélation entre la morphologie des villosités choriales et une anomalie du caryotype. Les autres études sur la morphologie des villosités choriales et le caractère prédictif de cette morphologie sur une aberration chromosomique ont été pratiquées sur des produits de curetage après fausse couche spontanée ou provoquée [11-13].
En accord avec les études antérieures, notre étude montre que l’analyse histopathologique des biopsies de villosités choriales présente un intérêt limité pour le diagnostic des anomalies du caryotype.
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