La dyspnée, définie comme une perception anormale et désagréable de la respiration, est un motif de consultation fréquent aux urgences pédiatriques. Chez le nourrisson, cette gêne respiratoire peut être difficile à évaluer subjectivement, mais elle se manifeste objectivement par des anomalies du rythme respiratoire, associées ou non à une toux, des bruits respiratoires ou des signes de lutte. Cet article se concentre sur la compression extrinsèque respiratoire chez le nourrisson, ses causes, son diagnostic et sa prise en charge.
Dyspnée aiguë vs. Dyspnée chronique
Il est crucial de distinguer la dyspnée aiguë, qui s'installe brutalement en quelques heures à quelques jours, de la dyspnée chronique, qui se développe progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. La dyspnée aiguë présente un risque d'insuffisance respiratoire aiguë et nécessite une évaluation rapide des signes de gravité et des signes d'appel étiologiques. La dyspnée chronique, bien que moins urgente, nécessite également une investigation approfondie, car elle est rarement anodine chez le nourrisson.
Évaluation clinique de la dyspnée chez le nourrisson
L'évaluation de la dyspnée chez le nourrisson repose sur un interrogatoire précis et un examen clinique complet.
Interrogatoire
L'interrogatoire doit préciser :
- La chronologie : caractère aigu ou chronique de la dyspnée.
- Les circonstances de survenue : effort (prise des biberons), repas, jeu, traumatisme, contexte infectieux (fièvre, rhinopharyngite). Une dyspnée d'effort chez un nourrisson doit faire rechercher d'autres signes d'insuffisance cardiaque.
- Les antécédents de l'enfant : asthme, bronchiolites, cardiopathie congénitale, allergies.
- Les signes associés : toux, fièvre, douleur thoracique, malaise, cyanose.
Examen clinique
L'examen clinique doit évaluer :
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- La fréquence respiratoire (FR) : mesurée pendant une minute par le clinicien. La FR varie avec l'âge, la fièvre et l'anxiété.
- Le caractère bruyant ou non de la dyspnée : une dyspnée bruyante est liée à une obstruction des voies respiratoires. Une dyspnée inspiratoire avec cornage ou stridor oriente vers une obstruction des voies aériennes supérieures. Une dyspnée à prédominance expiratoire oriente vers une cause obstructive basse.
- Les signes de lutte respiratoire : balancement thoraco-abdominal, tirage sus-sternal, intercostal, sous-sternal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire.
- L'auscultation pulmonaire : recherche de crépitants (atteinte alvéolaire), sibilants et frein expiratoire (obstruction bronchique ou bronchiolaire), râles bronchiques (encombrement proximal), diminution ou abolition du murmure vésiculaire (condensation ou épanchement pleural).
- La percussion thoracique : recherche de matité (épanchement liquidien) ou de tympanisme (épanchement aérique).
- L'examen cardiovasculaire : recherche d'un souffle cardiaque, d'une anomalie de la coloration cutanée, de la présence des pouls fémoraux chez le nourrisson, d'une hépatomégalie.
- L'état neurologique : appréciation de la conscience, du tonus, du développement psychomoteur.
Causes de compression extrinsèque respiratoire chez le nourrisson
La compression extrinsèque des voies respiratoires chez le nourrisson peut être causée par diverses affections, notamment :
- Malformations congénitales :
- Stridor laryngé congénital : anomalie du cartilage laryngé entraînant un collapsus inspiratoire.
- Angiome sous-glottique : tumeur vasculaire obstruant les voies aériennes.
- Autres malformations laryngées ou trachéales.
- Causes infectieuses :
- Laryngite sous-glottique (croup) : inflammation de la région sous-glottique causée par un virus, entraînant un rétrécissement des voies aériennes.
- Abcès rétropharyngé ou paratonsillaire : collection de pus comprimant les voies aériennes.
- Causes tumorales :
- Tumeurs médiastinales : masses situées dans le médiastin (espace entre les poumons) comprimant la trachée.
- Causes vasculaires :
- Anneaux vasculaires : anomalies des vaisseaux sanguins entourant la trachée et l'œsophage, entraînant une compression.
- Autres causes :
- Adénopathies : augmentation de la taille des ganglions lymphatiques comprimant les voies aériennes.
- Kystes bronchogéniques ou thymiques : masses kystiques pouvant comprimer les voies aériennes.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont essentiels pour identifier la cause de la compression extrinsèque et évaluer son retentissement.
- Radiographie thoracique : permet d'identifier une opacité parenchymateuse, une atélectasie, un épanchement pleural, une masse comprimant la trachée ou une cardiomégalie. En cas d'asymétrie ou d'hyperclarté unilatérale, un cliché expiratoire peut mettre en évidence un trappage évoquant un corps étranger bronchique.
- Gazométrie veineuse : recherche une hypercapnie (PCO2 > 45 mmHg) pouvant nécessiter une prise en charge réanimatoire.
- Échographie pleuro-pulmonaire : utile en cas de foyer difficilement identifiable à la radiographie ou pour caractériser un épanchement pleural.
- Scanner thoracique : peut être indiqué en cas de complications, de suspicion de corps étranger intrabronchique non visualisé à la radiographie, ou en cas de pneumopathie récidivante de même localisation.
- Fibroscopie bronchique : permet de visualiser directement les voies aériennes et d'identifier une obstruction, une malformation ou une inflammation.
- Laryngoscopie et bronchoscopie : permettent de visualiser les voies aériennes supérieures et inférieures et de rechercher des anomalies.
Prise en charge
La prise en charge de la compression extrinsèque respiratoire dépend de la cause sous-jacente et de la gravité de la dyspnée.
- Mesures générales :
- Libération des voies aériennes supérieures : désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson.
- Position semi-assise : ne jamais allonger un enfant en détresse respiratoire aiguë.
- Oxygénothérapie : adaptée à la saturation de l'enfant pour une SpO2 > 94 %.
- Traitement spécifique de la cause :
- Antibiotiques : en cas d'infection bactérienne (laryngite bactérienne, abcès rétropharyngé).
- Corticostéroïdes : en cas de laryngite sous-glottique virale (croup).
- Chirurgie : en cas de malformation congénitale, de tumeur ou d'anneau vasculaire.
- Bronchodilatateurs : en cas de bronchospasme associé.
- Surveillance :
- Surveillance continue de la FR, de la SpO2 et des signes de lutte respiratoire.
- Réévaluation régulière de l'état clinique de l'enfant.
- Réanimation :
- Intubation et ventilation mécanique : en cas de détresse respiratoire sévère avec épuisement respiratoire, troubles de conscience ou arrêt cardiorespiratoire imminent.
Situations de pratique courante
- Nourrisson admis aux urgences pour une dyspnée expiratoire sifflante en période épidémique : évoquer en premier lieu une bronchiolite aiguë virale. Reconnaître les signes de gravité et déterminer l'indication d'examens complémentaires et la prise en charge, axée sur des mesures symptomatiques. Savoir évoquer et rechercher les signes orientant vers le principal diagnostic différentiel, à savoir la décompensation d'une cardiopathie sous-jacente. Connaître les critères d'hospitalisation d'une bronchiolite.
- Enfant de 2 ans présentant une dyspnée laryngée aiguë et brutale sans contexte évocateur : savoir évoquer une inhalation de corps étranger et rechercher la notion d'un syndrome de pénétration. Connaître la conduite à tenir en cas d'asphyxie persistante et les symptômes imposant un transfert médicalisé en soins intensifs et une extraction en urgence.
Pièges diagnostiques
Il est important de connaître les interpositions normales sur la radiographie pulmonaire de face et de profil pour éviter de les confondre avec des condensations alvéolaires. Les régions rétro-médiastinales, rétro-diaphragmatiques, axillaires et la loge thymique doivent être examinées avec attention.
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