Introduction
La dépression post-partum (DPP) est un trouble complexe qui touche les femmes après l'accouchement. Cet article propose une comparaison des approches des sociétés savantes, notamment en France et en Italie, face à cette condition, en explorant son évolution historique et les débats contemporains. Il s'agira d'examiner comment la perception et la prise en charge de la DPP ont été influencées par des facteurs culturels, médicaux et sociaux, et de mettre en lumière les enjeux actuels liés à son diagnostic et à son traitement.
Évolution Historique de la Folie Puerpérale
Emergence du concept de "folie puerpérale"
Entre le XVIIe et le XXe siècle, l'histoire de la folie des mères, englobant la folie des femmes enceintes et en post-partum, a été marquée par l'élaboration de différentes théories confrontées aux pratiques médicales. Les frontières entre la physiologie et la pathologie de la maternité se sont transformées au fil des siècles, révélant des continuités et des ruptures dans les représentations et les pratiques, contribuant ainsi à la construction du diagnostic de "folie puerpérale".
Le terme "folie puerpérale" a émergé au cours de la première moitié du XIXe siècle dans les écrits médicaux français, en alternance avec d'autres termes tels que "manie" et "mélancolie puerpérale". Son usage s'est répandu dans la seconde moitié du XIXe siècle, lorsque les aliénistes ont engagé un débat sur cette entité nosographique et sur la distinction de différents diagnostics. Entre la fin du XIXe et le début du XXe siècle, le terme a été progressivement remplacé par celui de "psychose puerpérale" (en Italie, en alternance avec "frénésie puerpérale"). Cependant, aucun consensus sur la dénomination de ce diagnostic n'a été trouvé, ni en France, ni en Italie, ni ailleurs.
Controverses et conceptions divergentes
La question de la folie puerpérale reste largement controversée. La psychiatrie française reconnaît trois tableaux cliniques liés à la folie maternelle : le "baby blues", la "dépression post-partum" et les "psychoses puerpérales". Le "baby blues", caractérisé par des pleurs, des modifications de l'humeur, de l'insomnie et de l'irritabilité, tend à être considéré comme un phénomène plus physiologique que pathologique en raison de sa fréquence. La "dépression post-partum" est définie par l'inadéquation et l'inadaptation de la mère vis-à-vis de son enfant, incluant une incapacité physique et une absence de plaisir. Les "psychoses puerpérales" sont divisées en trois formes essentielles : les désordres maniaques ou dépressifs, les psychoses délirantes et les troubles schizophréniques.
Contrairement à la psychiatrie française, la psychiatrie italienne est divisée sur la reconnaissance d'un tableau clinique spécifique et postule qu'il s'agirait plutôt d'une dépression ou d'une psychose préexistante qui éclate au moment de l'accouchement, considéré comme un moment à risque mais non pathologique.
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La dimension théorique sous-jacente à ce débat est importante car elle révèle une problématique liée à la pathologisation de la spécificité maternelle. Admettre l'existence de la "folie puerpérale" impliquerait une faiblesse psychique-physique intrinsèque au fait de devenir mère, une nature féminine dont un des aspects est la fragilité psychique-physique chronique rendue aiguë par la grossesse et l'accouchement. La femme serait doublement menacée par la folie puerpérale : en raison de sa sensibilité et de son potentiel maternel.
Les contradictions évidentes de ces approches sont liées à l'ensemble des représentations sociales et investissent les dispositifs que la société se donne (normes juridiques et protection sociale) ainsi que les pratiques. Replacer alors le corps et l'esprit de la mère dans une perspective genrée permet de sortir de certaines impasses de l'histoire de la médecine et de ses problématiques de définition, et de questionner un tabou qui entoure encore l'histoire de la maternité.
Sources et méthodes de recherche
Les sources principales utilisées pour étudier la folie puerpérale sont médicales et littéraires pour les XVIIe-XXe siècles. Parmi les sources médicales, une partie importante est représentée par des sources inédites conservées dans les archives : les dossiers cliniques individuels des personnes internées dans les hôpitaux psychiatriques (Chiarugi à Florence, Saint Pierre à Marseille et Maison Blanche à Neuilly-sur-Marne) pour les XIXe-XXe siècles. Les archives hospitalières des XVIIe et XVIIIe siècles sont également examinées.
Pour sortir de l'impasse de la médicalisation de la maternité, des sources littéraires sont utilisées : les féeries de Charles Perrault et Marie-Catherine d'Aulnoy pour la France, les contes de Giovanni Francesco Straparola da Caravaggio et Gian Battista Basile pour l'Italie. Pour les XIXe et XXe siècles, les romans sont analysés et, pour l'Italie, une source peu explorée par les historiens est utilisée : les berceuses.
Représentations du corps et de l'esprit maternel
L'esprit de la mère, en tant que spécifique et différent de l'esprit de la femme, n'existe pas dans les discours des accoucheurs et philosophes au XVIIe siècle en France et en Italie. C'est le corps même de la femme qui possède intrinsèquement les signes de la folie, d'une vulnérabilité "psychique" dans son essence de corps reproducteur. L'accouchement et l'allaitement sont considérés comme des phénomènes étranges qui bouleversent ce "corps fragile". La médecine humorale voit dans la circulation et l'évacuation des humeurs la condition nécessaire de la santé pour les hommes et les femmes.
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La question de la folie puerpérale se situe dans une série plus vaste de représentations savantes et populaires des liens entre le psychisme et le physique de la femme enceinte, tels que le pouvoir de l'imagination ou la question de la genèse des monstres qui traverse à plusieurs reprises la société savante française entre le XVIIe et le XVIIIe siècle. En Italie, on retrouve encore la croyance des envies de la femme enceinte : la femme enceinte est capable avec son imagination (voire désirs, sentiments, peurs) de transformer le corps de l'enfant qu'elle porte.
Contrôle de l'imagination et prévention des "monstres"
Comment contrôler cet immense pouvoir afin d'éviter la génération des monstres ? L'enfant monstre qui sort en conséquence de cette imagination est-il seulement un monstre réel ? Ou représente-t-il aussi la peur, l'angoisse, le désir de la mère, que la psychanalyse appellera les phantasmes et que la psychiatrie prendra au XXe siècle comme signes précurseurs de la psychose puerpérale ? Cette imagination et ces monstres ne sont-ils pas là aussi pour consentir, permettre, autoriser la mère de refuser son enfant (abandonner/tuer ?) et/ou à la fois pour montrer et rappeler que la femme enceinte doit être "protégée d'elle-même" car elle est trop puissante - n'y a-t-il pas une notion de folie dans ce pouvoir ?
Dans ce sens, les conseils donnés pour éviter ces monstruosités sont éclairants : la "femme grosse" doit être à l'abri de ses réactions excessives vis-à-vis du monde extérieur : les passions exagérées, les contraintes. La crainte du changelin a nourri pendant des siècles l'imaginaire des populations européennes. L'enfant-changelin ne ressemble pas à un véritable enfant, et c'est son humanité justement qui est suspectée. Il est le produit d'un commerce entre les fées malfaisantes peuplant un monde sans hommes.
Les réactions des deux mères vis-à-vis de la naissance de leurs enfants nous rappellent ces signes de fragilité de la puerpéralité. En fait, c'est seulement après l'intervention d'une fée, qu'elles pourront accepter leurs enfants grâce à leur humanisation.
Remise en question de la "naturelle folie de la femme-mère"
Quels sont alors les processus qui vont conduire à la remise en question de la "naturelle folie de la femme-mère" ? D'abord, la construction et la diffusion d'un savoir médical sur la grossesse, l'accouchement et plus généralement la gynécologie (spécialité en cours de construction : la gynécologie obstétrique) qui transforme, d'un point de vue théorique, le corps de la femme, en construisant un corps pour la femme-mère. Dans un premier temps, cela reste encore une conception dans laquelle le corps et l'esprit coïncident. Ensuite, la construction parallèle d'un savoir sur l'aliénation, la formation d'une spécialité médicale, l'aliénisme, qui va disputer aux accoucheurs et aux médecins ordinaires cette pathologie et qui bénéficie à partir de 1838 en France et 1865 en Italie, de structures hospitalières particulières : les asiles. Enfin, la rectification des normes autour de l'infanticide (le Code pénal de 1810 en France et de 1889 en Italie) et de l'abandon des enfants (la suppression des tours respectivement en 1860 et 1867) qui déplace la tolérance des pratiques diffuses mais ne changera pas dans l'immédiat les pratiques.
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Les nouvelles préoccupations des contemporains (médecins et pas seulement) sont alors centrées sur l'allaitement, les infanticides et les abandons, donc sur le rôle et les fonctions de la mère. Dans le discours de Philippe Pinel, père fondateur de la psychiatrie française, on voit bien que ce lien "naturel" entre folie et maternité est encore présent. Jean-Etienne Dominique Esquirol, le successeur de Pinel, construit une folie spécifique de la mère. Ces précisions sont très importantes car Esquirol sent l'exigence de distinguer les différentes pathologies en décidant de ne s'intéresser ni à la fièvre de lait ni à l'infanticide. En fait, même en restant en continuité avec la théorie de l'écoulement des lochies, il lui ôte de l'importance. De même, il considère l'infanticide comme un cas à part qui ne concerne pas les aliénistes.
Si on s'intéresse aux pratiques entre le XIXe et le XXe siècle, on s'aperçoit que la fièvre de lait (évolution de la théorie des vapeurs et de l'écoulement des lochies : une fièvre qui accompagne la formation du lait et qui provoque un délire) est la seule explication donnée et conditionne les traitements jusqu'au XXe siècle : dans les asiles dont j'ai analysé les archives, nous ne trouvons presque pas de traces du diagnostic de "folie puerpérale" jusqu'au XXe siècle. Si on doit expliquer ce retard de l'application du diagnostic dans un cadre plus général de retard, voire d'incapacité des médecins de l'asile d'adopter les "nouveautés" des diagnostics, on doit aussi admettre la persistance dans les pratiques de l'idée de la fièvre de lait.
Prise en Charge Actuelle de la Dépression Post-Partum
Diagnostic et évaluation
Le diagnostic de la dépression post-partum repose sur l'examen des critères définis par des classifications internationales comme le DSM-5. La dépression s'accompagne fréquemment de difficultés comportementales (relationnelles, familiales et scolaires, notamment comportement régressif) durables et souvent d'apparition brutale. Une attitude de retrait ou une irritabilité ou agitation inhabituelles sont possibles. Le risque suicidaire est important et doit être systématiquement évalué.
Le BDI (questionnaire adapté d'après l'échelle abrégée de Beck) est un auto-questionnaire de dépistage de la dépression majeure validé. Cet outil ne se substitue pas à une évaluation clinique, mais en est un complément utile. Un score supérieur à 8 à 10 justifie une évaluation clinique plus poussée, afin d'évaluer la présence ou non d'un épisode dépressif caractérisé. Le BDI peut être utilisé avant la mise en route du traitement antidépresseur, puis à 1 mois et à 3 mois pour suivre l'évolution.
Traitement
Le traitement médicamenteux antidépresseur n'est pas recommandé en cas d'épisode dépressif caractérisé d'intensité légère ou de syndrome dépressif non caractérisé. Il est recommandé, dans ces situations, d'être à l'écoute du patient et de lui apporter un soutien psychologique. Il est également recommandé de le revoir régulièrement pour suivre l'évolution des symptômes.
Si un traitement antidépresseur est nécessaire au cours de la grossesse, quel que soit son terme, le choix se portera sur un ISRS, à l'exclusion de la paroxétine, ou un imipraminique, si celui-ci présente un avantage thérapeutique. L'exposition aux ISRS en début de grossesse est possiblement associée à un risque accru de malformation cardiovasculaire. L'exposition aux ISRS pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, est possiblement associée à un risque faible d'hypertension artérielle pulmonaire chez le nouveau-né. Les nouveau-nés de mères traitées par ISRS dans la période d'accouchement peuvent avoir des manifestations (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) attribués aux effets sérotoninergiques ou à un syndrome de sevrage.
Si l'allaitement est décidé, il est conseillé d'utiliser une molécule diffusant peu dans le lait maternel.
Chez l'enfant, le traitement de 1re intention doit être psychothérapique. Un traitement antidépresseur peut être envisagé en cas d'échec de la psychothérapie ou pour en faciliter le déroulement. Chez l'adolescent, dans la plupart des cas, le traitement de 1re intention est psychothérapique. Cependant, le recours à un médicament antidépresseur peut se justifier en 1re intention en cas de dépression sévère. La prescription d'un antidépresseur peut s'envisager en 2e intention chez l'adolescent en cas d'efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapique ou en cas d'aggravation. Chez l'enfant ou l'adolescent, la prescription d'un antidépresseur ne peut être faite que par un médecin expérimenté et sous une surveillance très étroite du risque suicidaire. L'arrêt du traitement antidépresseur sera toujours décidé par le médecin, en accord avec la famille, et sera progressif pour éviter un syndrome de sevrage et prévenir le risque de rechute.
Chez le sujet âgé, les ISRS, les IRSNA et les "autres antidépresseurs" peuvent être prescrits en 1re intention en cas d'épisode dépressif caractérisé modéré ou sévère. Un traitement par imipraminique ne doit pas être utilisé en 1re intention et n'est indiqué qu'exceptionnellement après 75 ans. Le traitement doit être commencé à une dose plus faible que la posologie préconisée chez le sujet adulte. La réponse thérapeutique peut être plus lente. La phase d'attaque du traitement doit être d'au moins 6 semaines et la phase de continuation d'au moins 12 mois. Une réévaluation régulière de l'efficacité et de la tolérance du traitement est nécessaire. L'électroconvulsivothérapie doit être envisagée rapidement en cas de retentissement somatique ou de clinophilie.
Hospitalisation sans consentement
Avant d'envisager une hospitalisation sous contrainte, il convient systématiquement de rechercher le consentement du malade de manière à s'assurer qu'une admission en mode libre n'est pas possible, car elle est toujours la meilleure option. Si l'état mental du patient impose des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante, une hospitalisation sans consentement peut être nécessaire.
Les soins psychiatriques sans consentement peuvent être mis en œuvre dans les situations suivantes :
- Soins psychiatriques à la demande d'un tiers (SDT ou SDTU)
- Soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPI)
- Soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État (SDRE)
Dans les 24 heures suivant l'admission, un médecin réalise un examen somatique complet et un psychiatre de l'établissement d'accueil établit un certificat médical constatant l'état mental du patient et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement au regard des conditions d'admission. Dans les 72 heures suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre de l'établissement d'accueil. À l'issue d'une période initiale d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète sans consentement d'une durée maximale de 72 heures, l'avis et le consentement du patient doivent être recherchés afin de l'associer aux soins qui lui sont prodigués.
La prise en charge se poursuit alors en hospitalisation totale ou partielle, ou en soins ambulatoires. À tout moment de la prise en charge, la contrainte peut être levée.
Importance du diagnostic précoce de bipolarité
Les recommandations insistent sur l'importance du repérage et du diagnostic plus précoce de bipolarité. Les éléments qui, face à un trouble dépressif, peuvent faire suspecter une bipolarité sont : la présence d'antécédents familiaux de bipolarité et/ou de suicide, le début précoce (< 25 ans et a fortiori avant 20 ans) du premier épisode, le caractère répétitif des épisodes (> 3), la présence de caractéristiques psychotiques, l'apparition en post-partum, l'existence d'une saisonnalité, la résistance au traitement antidépresseur et/ou l'apparition de symptômes de mixité de l'humeur induits par ce traitement et enfin la présence de comorbidités.
La HAS recommande l'utilisation d'un outil d'aide au diagnostic de bipolarité, le questionnaire "Trouble de l'humeur" (Mood Disorder Questionnaire).
Défis Actuels et Perspectives d'Avenir
L'épisiotomie : une pratique remise en question
L'épisiotomie, qui consiste à pratiquer une incision des muscles superficiels du périnée, a pour but de prévenir une large déchirure. Bien que cette pratique ait été quasi systématique dans les années 1970, elle est progressivement remise en cause. Les recommandations actuelles invitent à diminuer sa pratique.
Si l'on sait aujourd'hui que l'épisiotomie n'a pas ce pouvoir universellement préventif, mais qu'elle a en revanche un fort retentissement physique et psychologique pour les femmes, il ne peut être question de la bannir totalement des salles de naissances. Certaines situations restent aujourd'hui encore une indication à l'épisiotomie, comme la fragilité du périnée ou la nécessité d'une extraction instrumentale en urgence.
L'une des critiques les plus fréquentes est le manque d'explications fournies aux femmes, qui vivent cette incision de leur intimité comme un geste imposé sans leur consentement. Il est donc capital de prendre le temps de bien les informer et leur expliquer l'éventualité du recours à une épisiotomie pendant la grossesse.
L'endométriose : un enjeu majeur de santé publique
L'endométriose, qui se caractérise par la présence de cellules d'endomètre en dehors de la cavité utérine, reste une maladie inflammatoire énigmatique. On estime que 10 à 20 % des femmes en seraient atteintes. L'endométriose s'associe encore à de nombreuses idées reçues et méconnaissances, dans le grand public comme parmi les professionnels de santé.
La solution, plébiscitée par les associations de patientes comme par les médecins spécialistes de cette pathologie, passe par la création de centres pluridisciplinaires labellisés, des pôles de spécialité pérennes, rassemblant des praticiens compétents, experts de cette pathologie.
Ces centres experts devraient répondre aux critères définis par le groupe de travail du CNGOF, arrêtés sur le modèle du seul qui ait jusqu'ici vu le jour au CHU Charles-Nicole, à Rouen. Le principe est simple : il ne s'agit pas d'y adresser physiquement toutes les femmes pour consultation. Constitué d'équipes pluridisciplinaires, il travaille en réseau avec des professionnels de référence identifiés dans la région.
Labelliser des centres experts, sur un modèle reproductible, favorisera également la recherche sur l'endométriose, c'est leur assurer un financement reconductible, donc leur pérennité.
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