L'épanchement pleural, également appelé pleurésie, se caractérise par la présence excessive de liquide dans l'espace pleural, la cavité située entre les deux couches de la plèvre. La plèvre est une membrane qui recouvre les poumons et tapisse l'intérieur de la paroi thoracique. Elle est séparée en deux parties : la plèvre pariétale, accolée au thorax, et la plèvre viscérale, accolée au poumon. Entre ces deux feuillets, une faible quantité de liquide pleural est physiologiquement présente, facilitant le glissement des feuillets l'un contre l'autre pendant la respiration. Un épanchement pleural survient lorsque la quantité de ce liquide devient excessive.
Symptômes et Diagnostic
La découverte d’un épanchement pleural liquidien est une situation clinique fréquente.
Un épanchement pleural liquidien sera suspecté selon les symptômes ressentis par le patient (douleur à l’inspiration par exemple) et à l’auscultation pulmonaire au stéthoscope. Une douleur thoracique qui peut être amplifiée par la respiration est un symptôme courant. Dans certains cas d’épanchements peu abondants, la symptomatologie peut être assez pauvre, et l’épanchement peut même être asymptomatique. Le principal symptôme de la pleurésie, quelle qu'en soit la cause, c'est l'essoufflement, dû à la compression des poumons. En fonction des maladies à l'origine de l'épanchement pleural, une douleur au niveau du thorax peut apparaître : celle-ci n'est pas liée au liquide qui s'accumule mais au fait que la plèvre (enveloppe qui entoure la paroi thoracique) est enflammée par une maladie.
À l'examen clinique, lorsque l'on écoute au stéthoscope le thorax d'un patient essoufflé, on n'entend pas la même chose. Quand il y a de l'air dans le thorax (pneumothorax), le son est tympanique (c'est-à-dire qu'il résonne), alors que quand il y a du liquide qui s'accumule, le son est mat.
Le diagnostic de présomption d'un épanchement pleural repose sur l'interrogatoire des parents, sur l'examen clinique de l'enfant, et sur les données de l'imagerie thoracique (clichés standards, échographie pleurale et si besoin tomodensitométrie [TDM]).
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La confirmation du diagnostic d’un épanchement pleural repose sur des examens d’imageries comme la radiographie du thorax ou l’échographie. De plus en plus de médecins généralistes sont équipés d'un échographe, ce qui permet de faire la différence très rapidement entre du liquide dans le thorax et un poumon normal. Ils peuvent ensuite orienter le patient vers un spécialiste qui décidera de faire des examens complémentaires pour traiter la cause de cette pleurésie. Dans certains cas, un scanner thoracique avec injection de produit de contraste pourra être réalisé. Il est intéressant pour visualiser les petits épanchements qui peuvent ne pas être repérés avec les examens d’imagerie précédents.
Un épanchement pleural confirmé par une radio de thorax impose, le plus souvent, la réalisation d’une ponction du liquide avec repérage échographique et anesthésie locale.
La radiographie thoracique ne permet pas toujours d’identifier une cause (aspect non spécifique), mais un épanchement suspendu ou multicloisonné évoque en premier lieu une pleurésie infectieuse.
Causes de l'Épanchement Pleural
La pleurésie, ce n'est pas une maladie mais un symptôme. Il existe plus de 60 causes de pleurésie, les deux principales étant les étiologies cancéreuses et les étiologies infectieuses avec la tuberculose et la pleurésie purulente qui constituent des urgences thérapeutiques absolues.
Les causes des épanchements pleuraux sont diverses et peuvent être classées en deux grandes catégories : les exsudats et les transsudats.
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- Exsudats : Ils sont dus à la sécrétion de liquide par la plèvre elle-même, en raison d’une inflammation. Les causes en sont variées : infection de la plèvre ou du poumon, tumeurs de la plèvre ou du poumon. Les causes en sont variées : infection de la plèvre ou du poumon, tumeurs de la plèvre ou du poumon. La formule cytologique du liquide pleural est un élément important d’orientation, en particulier si l’épanchement est lymphocytaire (faisant évoquer en premier lieu une tuberculose ou un cancer) ou à prédominance de polynucléaires neutrophiles (évoquant alors un empyème ou un épanchement parapneumonique).
- Transsudats : Ils sont dus au passage de liquide à partir d’autres tissus vers la cavité pleurale, par exemple lorsque la pression dans certains vaisseaux sanguins s’élève. Lorsque l’épanchement est bilatéral, il doit faire évoquer avant tout une surcharge volémique et, en premier lieu, une insuffisance cardiaque gauche.
Pour le diagnostic étiologique, l’interrogatoire est primordial et doit débuter par le recueil des antécédents du patient, orientant vers des situations cliniques spécifiques (cancer connu, antécédents thromboemboliques, cirrhose hépatique, polyarthrite rhumatoïde, lupus, infection par le VIH, chirurgie abdominale récente, exposition à l’amiante, traumatisme thoracique…). Il convient également d’établir la liste des traitements reçus et de vérifier leur imputabilité en s’aidant de la base Pneumotox.
Exsudat ou transsudat, les causes des épanchements pleuraux liquidiens sont nombreuses. En pratique, elles sont dominées par les pleurésies infectieuses (parapneumonique, empyème, tuberculose) et la pathologie tumorale (thoracique ou extrathoracique).
Diagnostic Étiologique
Le diagnostic de la cause de l’épanchement est plus difficile à trouver et nécessite d’autres explorations avec principalement une ponction pleurale sous anesthésie locale. Pour faire la différence entre ces différentes étiologies, on va effectuer une ponction de la plèvre, c'est-à-dire que l'on va prélever une certaine quantité de liquide pour pouvoir l'analyser. Cela va nous permettre de mettre en évidence la présence de germes, de cellules cancéreuses et d'évaluer l'inflammation. La ponction doit être effectuée sous anesthésie locale et guidée par l'échographie.
L’examen clé à réaliser devant un épanchement pleural confirmé radiologiquement est la ponction pleurale exploratrice. Elle est systématique, en dehors des épanchements de faible abondance ou lorsqu’un tableau de décompensation cardiaque gauche est évident. Les troubles de l’hémostase ne sont pas une contre-indication absolue à la réalisation d’un geste pleural en cas d’urgence, notamment s’il existe une suspicion d’hémothorax, d’empyème ou si l’épanchement est mal toléré. Si le geste peut être différé, alors l’arrêt d’un anticoagulant, du clopidogrel ou la correction d’un trouble de l’hémostase doit être envisagé.
En pratique, la ponction pleurale est réalisée après repérage échographique et anesthésie locale à la xylocaïne. L’aspect du liquide (citrin, trouble, purulent, lactescent, hémorragique…) permet d’orienter le clinicien, mais n’est pas toujours spécifique. L’analyse biochimique (taux de protides et de lactate déshydrogénase [LDH]) du liquide pleural permet de distinguer un transsudat d’un exsudat à l’aide des critères de Light. La cytologie pleurale, analysée par un pathologiste, recherche des cellules tumorales ; elle est positive dans 30 à 60 % des cas de localisation pleurale d’un cancer. En cas de pleurésie d’apparence infectieuse, l’ensemencement du liquide pleural sur des milieux de culture bactériologique permet d’identifier le germe en cause. Cette technique peut être sensibilisée par l’ensemencement sur flacon d’hémocultures aérobie et anaérobie et par la réalisation d’une PCR ou d’une antigénémie pneumocoque sur le liquide pleural.
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À la suite des examens de première intention, si le diagnostic reste méconnu, un scanner du thorax avec injection de produit de contraste est réalisé. Il permet de rechercher notamment une embolie pulmonaire, un rehaussement pleural nodulaire et une tumeur intra-thoracique. La réalisation d’un TEP-scanner peut se discuter, à la recherche d’une cible tumorale. En l’absence de diagnostic, il convient d’envisager une biopsie de la plèvre. Enfin, une vidéothoracoscopie peut être réalisée pour le diagnostic et le traitement, en réalisant un accolement pleural dans le même temps opératoire. Au terme de ces examens, en l’absence de diagnostic, une surveillance est parfois proposée.
Traitement de l'Épanchement Pleural
La prise en charge d’un épanchement pleural unilatéral est guidée par la tolérance clinique et par sa cause. Un épanchement mal toléré et/ou fébrile est une urgence thérapeutique et doit être évacué rapidement.
"La première étape du traitement, c'est d'évacuer le liquide pleural : soit lors d'une ponction, soit via un drainage thoracique effectué sous anesthésie locale. En parallèle il faut traiter la maladie à laquelle la pleurésie est associée.
Un drainage thoracique: il se fait en urgence si l’épanchement est mal toléré ou en cas de fièvre et rapidement dans les autres cas. De plus, une chirurgie thoracique peut aussi être nécessaire lorsque l’épanchement est très récidivant et/ou chronique afin de réaliser une pleurodèse. Enfin, le traitement de l’épanchement comprend aussi une part étiologique.
Dans les pleurésies purulentes abondantes, ou empyème, un traitement local s'impose : drainage percutané par drain de Joly ou sous vidéothoracoscopie selon qu'il s'agit d'un épanchement récent, libre ou plus ancien et cloisonné. Le traitement précoce et pragmatique des empyèmes conditionne en effet le pronostic.
Le traitement de la cause peut faire disparaitre l'épanchement, mais parfois, le liquide doit être retiré à l'aide d'une aiguille pour identifier sa nature, et une opération chirurgicale peut être nécessaire pour prélever la plèvre lésée et éviter les récidives.
Spécialistes à Consulter
Le spécialiste à consulter dans le cadre d’un deuxième avis peut être le pneumologue, spécialiste des pathologies pulmonaires de manière générale. En fonction de la cause de votre épanchement pleural, plusieurs spécialistes pourront ensuite être consultés comme un oncologue, un cardiologue, un infectiologue, un médecin du travail ou encore un interniste.
Conclusion
L'épanchement pleural est une condition qui nécessite une évaluation médicale approfondie pour identifier la cause sous-jacente et instaurer un traitement approprié. Un diagnostic rapide et précis est essentiel pour prévenir les complications et améliorer le pronostic du patient. La ponction pleurale est un outil diagnostique clé, permettant d'analyser le liquide pleural et d'orienter le diagnostic étiologique. Le traitement vise à soulager les symptômes, à évacuer le liquide pleural et à traiter la cause de l'épanchement.
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