Découvrez les recommandations essentielles du Collège de Pédiatrie sur l’Allergie aux Protéines de Lait de Vache et la Diarrhée Chronique chez l’Enfant

L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une des allergies alimentaires les plus courantes chez le nourrisson, apparaissant généralement avant l’âge d’un an. Il est crucial de bien comprendre cette condition, ses manifestations, son diagnostic et sa prise en charge, afin d'assurer une croissance et un développement optimaux de l'enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète, intégrant les recommandations du Collège de Pédiatrie et les données scientifiques actuelles.

Étiologie et Diagnostic de la Diarrhée Chronique chez l'Enfant

L’étiologie des diarrhées chroniques chez l’enfant est habituellement reliée à l’âge. La démarche diagnostique est surtout clinique, orientant le choix des examens complémentaires. Les causes les plus fréquentes sont fonctionnelles, notamment chez le jeune enfant. Une diarrhée chronique sans retentissement pondéral est a priori fonctionnelle. Le tableau typique est l’intestin irritable, première cause chez l’enfant. La mucoviscidose fait l’objet d’un chapitre individualisé.

Analyse Sémiologique

L’analyse sémiologique est une étape essentielle qui permet d’éviter de toujours faire une pathologie d’une plainte alléguée des parents. En effet, la couleur et la consistance des selles sont physiologiquement variables.

Diarrhée Fonctionnelle et Syndrome de l'Intestin Irritable

La diarrhée fonctionnelle associée ou non au syndrome de l’intestin irritable est la cause la plus fréquente. Elle est caractérisée par une diarrhée abondante nauséabonde isolée, avec débris alimentaires, survenant chez un enfant typiquement âgé de 6 mois à 3 ans, en parfait état général et ayant une croissance normale. La diarrhée est dans ce cas un symptôme isolé. Aucun examen paraclinique n’est nécessaire au diagnostic. En cas de doute (hyperphagie, selles graisseuses), un dosage de l’élastase fécale peut éliminer une insuffisance pancréatique exocrine (autre cause de diarrhée chronique avec croissance parfois conservée grâce à une hyperphagie compensatrice). Le traitement fait appel à une modification du régime alimentaire visant à réduire les sucres fermentescibles : lactose, fructose, oligosaccharides et polyols (FODMAP).

Le syndrome de l’intestin irritable se traduit par un tableau clinique identique à celui de l’adulte, avec notamment une croissance staturo-pondérale conservée. Des douleurs abdominales peuvent être associées à de la diarrhée, de la constipation ou une alternance des deux. L’intolérance au lactose dans la forme physiologique de l’adulte peut être en cause après l’âge de 5 ans, mais elle est bien plus rare que chez l’adulte.

Maladie Cœliaque

La maladie cœliaque peut se révéler à cet âge. Les patients avec maladie cœliaque sont porteurs du génotype HLA-DQ2 (95 %) et/ou DQ8 (5 %). Évoquer la maladie cœliaque après l’introduction du gluten chez un nourrisson dénutri avec diarrhée chronique et ballonnement abdominal ou devant des présentations atypiques. Test diagnostique essentiel et suffisant en première intention : IgA anti-transglutaminases (± IgA totales). Régime avec éviction du gluten à vie.

Anorexie, dénutrition progressive avec amyotrophie. Attention : le dosage des anticorps anti-transglutaminase ne doit être réalisé que chez un patient qui consomme du gluten, son exclusion pouvant faussement négativer le résultat. Si les IgA anti-transglutaminase sont supérieures à 10 fois la normale, un dosage des IgA anti-endomysium est demandé sur un deuxième prélèvement. La preuve définitive du diagnostic sera apportée par la réponse au régime d’exclusion stricte du gluten. Le régime d’exclusion consiste en l’éviction du gluten (blé, orge, seigle), quel qu’en soit le mode de présentation (plats cuisinés industriels, aliments panés, etc.). Une éducation thérapeutique, avec conseils diététiques et l’aide d’associations de malades, est utile pour favoriser l’observance et donc l’efficacité du traitement. Le régime est parfois difficile à accepter pour l’enfant et son entourage, notamment en cas de repas en collectivités ou à l’approche de l’adolescence. Prédisposition génétique incontournable : HLA-DQ2 ou HLA-DQ8.

Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI)

Les MICI sont à évoquer. Il convient de savoir avant tout différencier des douleurs abdominales organiques et fonctionnelles.

Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV) : Généralités

L’APLV, ou allergie aux protéines du lait de vache, est la première allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant, débutant le plus souvent chez le nourrisson, dans les premiers mois de vie. Sa fréquence est de l’ordre de 2 à 4 % de tous les nourrissons. L’APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose. Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie. L’allergie aux protéines de lait de vache est une forme d’allergie alimentaire qui touche surtout les nourrissons et les enfants de moins de trois ans. Elle provoque des symptômes digestifs et des rougeurs de la peau. L’allergie aux protéines de lait de vache est une allergie alimentaire qui touche surtout les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans. Elle disparaît spontanément chez 80 % des nourrissons touchés, vers l'âge de 1 à 2 ans. C’est une réaction allergique de l’organisme lorsqu’il est exposé aux protéines contenues dans le lait de vache, mais également, très souvent, à celles contenues dans le lait de chèvre, de brebis ou de jument. L’allergie aux protéines de lait de vache peut apparaître dès l’âge de trois semaines et jusqu’à l’âge de huit à dix mois. Elle se traduit par des rougeurs et des démangeaisons de la peau, ainsi que par des symptômes digestifs, tels que régurgitations, vomissements, constipation, diarrhée ou maux de ventre. Parfois, des symptômes neurologiques de type malaise peuvent apparaître. Le bébé est souvent irritable. Des carences peuvent se développer et nuire à la croissance de l’enfant. En France, ce type d’allergie touche environ un bébé sur quarante. Si les parents présentent tous les deux un terrain allergique, cette maladie touche environ un bébé sur cinq. Dans la plupart des cas, l’allergie aux protéines de lait de vache disparaît avec l’âge.

Types d'APLV

Les symptômes de l’APLV IgE-médiée sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h. Il existe trois mécanismes principaux : IgE médié (manifestations immédiates), non-IgE médié (manifestations retardées), et mixte.

Diagnostic de l'APLV

La clé du diagnostic est le test d'éviction et réintroduction des protéines de lait de vache (PLV). L’APLV est rare chez les nourrissons allaités exclusivement.

Manifestations Immédiates (IgE Médiées)

Clinique: Délai < 2 heures après l'ingestion (souvent quelques minutes).
- Cutané : urticaire aiguë, angio-œdème, eczéma.
- Digestif : diarrhée, vomissements, régurgitations.
- Respiratoire : rhinite, conjonctivite, asthme.
- Syndrome d’allergie orale : prurit, rougeur, œdème au niveau de la bouche et la gorge.
- Choc anaphylactique.
Confirmation: Le diagnostic est clinique. Des prick tests positifs et/ou une élévation des IgE spécifiques montrent une sensibilisation mais ne suffisent pas à poser le diagnostic d’APLV.
- 1ère intention : prick tests, et/ou dosage des IgE spécifiques "lait de vache" (panel de protéines), notamment en cas de difficulté d'accès à une consultation allergologique.

Pour parler d’allergie, la positivité du prick test et des RAST ne suffisent pas : il faut aussi que la consommation de protéines du lait de vache (PLV) entraîne des signes cliniques évocateurs dans des délais courts. Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique). La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV. Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide. Un suivi allergologique est nécessaire pour décider de la réintroduction du lait, analysant notamment la diminution de la papule et celle des IgE spécifiques.

Le patch-test peut être utilisé, mais sa fiabilité reste mal précisée. On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant.

Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. D’autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma. L’intervalle libre souvent long entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes ne facilite pas l’évocation d’une relation de causalité. Le plus souvent, le seul moyen d’évoquer le diagnostic est de faire un test d’éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes.

Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs.

Prise en Charge et Recommandations

En termes de prise en charge, les auteurs recommandent, en premier choix, l’utilisation d’une formule infantile fortement hydrolysée pendant une durée de 6 mois ou jusqu’à l’âge de 12 mois. Les formules partiellement hydrolysées ne sont pas recommandées dans le cadre du traitement de l’APLV et celles à base d’acides aminés sont réservées aux cas les plus sévères. Le suivi par un diététicien ou un nutritionniste est recommandé afin de veiller à ce que l’apport en macro et en micronutriments soit adéquat, en particulier en ce qui concerne la vitamine D et le calcium. La croissance d’un enfant souffrant d’APLV doit être aussi surveillée très régulièrement afin d’éviter au maximum le retard de croissance.

Il faut aussi éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache.

La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.

Souvent, on voit apparaître l’APLV au moment du sevrage et dans ce cas on propose, si possible, la poursuite de l’allaitement maternel. Le diagnostic peut être étayé par des prick-tests ou des patch-tests réalisés avec le lait de vache et avec le lait maternel. La certitude est donnée par le régime d’éviction strict. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache. Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.

Conseils Supplémentaires

Lecture des étiquettes: Le lait et les produits à base de lait sont d’étiquetage obligatoire. Leur mention doit figurer dans la liste des ingrédients (directive européenne 2003/89/CE). Le plus souvent les termes de lait, beurre, fromage, crème figurent dans la liste des ingrédients.
Trousse d'urgence: Prescrire une trousse d’urgence en cas de réaction IgE médiée. Sa composition est adaptée au type de manifestations.
Évolution Naturelle: Classiquement, la tolérance est le plus souvent acquise entre 12 et 18 mois. En cas d’allergie IgE médiée, rechercher d’autres manifestations atopiques associées.

Allergie induite par les protéines alimentaires (FPIES)

Il s’agit d’une forme particulière d’APLV non IgE-médiée. Elle se traduit par une inflammation de l’intestin grêle et du côlon, responsable d’un tableau de gastro-entérite sévère avec vomissements, diarrhée et déshydratation, nécessitant le plus souvent une hospitalisation. Le traitement ne consiste pas en l’injection d’adrénaline, mais en la mise en place d’une hydratation par perfusion. Le début des symptômes est décalé par rapport à la consommation de PLV, mais de quelques heures seulement (4h environ). Du fait de ce caractère inhabituel, le diagnostic est souvent retardé, après plusieurs hospitalisations.

Alimentation du Nourrisson et APLV

Besoins Nutritionnels du Nourrisson

Eau: L’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge d’un an. Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de ce contenu en eau élevé et de l’immaturité des fonctions de concentration-dilution des urines.
Protéines: Les apports nutritionnels conseillés (ANC) en protéines sont de l’ordre de 10 g par jour jusqu’à l’âge de 2 ans, puis d’environ 1 g/kg par jour. Il s’agit des apports minimaux à assurer pour couvrir les besoins en protéines et non d’une valeur maximale à ne pas dépasser.
Lipides: Les apports lipidiques contribuent à la couverture des besoins énergétiques mais doivent également assurer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K), et en acides gras essentiels (AGE). Les AGE ne peuvent pas être synthétisés par les humains, y compris par la glande mammaire ; leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports chez la mère. Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux de 0 à 6 mois, pour diminuer progressivement ensuite mais rester notables. Les AGE sont l’acide linoléique (oméga 6) et l’acide α-linolénique (oméga 3). Leur carence se manifeste principalement par des anomalies du développement psychomoteur. À partir des AGE se produisent une série d’élongations et de désaturations aboutissant à des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA, oméga 6) et l’acide docosahexaénoïque (DHA, oméga 3). Ces AGPI-LC (présents dans le lait maternel) jouent un rôle très important dans le développement du système nerveux central et de la rétine, ainsi que dans l’immunité et le contrôle de l’inflammation. Toutes les préparations infantiles sont enrichies en DHA et la grande majorité en ARA. Les besoins en AGE sont assurés par la consommation d’huiles végétales, notamment d’huile de colza, bien équilibrée en oméga 6 et oméga 3.
Glucides: Les glucides ont essentiellement un rôle d’apport calorique.
Fer: Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et dans le développement du système nerveux central. Quel que soit l’âge, l’absorption intestinale du fer est basse, ce qui explique que les ANC atteignent 6 à 10 mg par jour jusqu’à 10 ans puis 13 à 16 mg par jour au-delà pour couvrir des besoins de 1-2 mg par jour de fer absorbé. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf) : 20-30 % versus 2-5 %. La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance), la présence de sels ferreux et de vitamine C améliore l’absorption du fer qui atteint 10-20 %. Les besoins en fer sont assurés chez le nourrisson et le jeune enfant par les laits infantiles (1er âge, 2e âge, lait de croissance) et, chez l’enfant et l’adolescent, par la consommation de deux produits carnés par jour. Les végétaux, même les plus riches en fer (légumes secs, épinards), ne contribuent que très peu à assurer ces besoins car le fer qu’ils contiennent est très mal absorbé.
Calcium: Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent. Une attention doit être portée aux enfants ayant une APLV. Pour assurer les besoins en calcium, il est recommandé de consommer trois ou quatre produits laitiers par jour.
Vitamine K: La vitamine K joue un rôle essentiel dans la synthèse des facteurs de coagulation, en particulier en période néonatale. Afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né, il est recommandé de donner 2 mg de vitamine K per os à la naissance et entre le 4e et le 7e jour de vie. Pour tenir compte de la faible teneur en vitamine K du lait maternel, une supplémentation de 2 mg per os est indiquée à 1 mois de vie en cas d’allaitement exclusif chez le nouveau-né à terme.

Étapes de l'Alimentation

Alimentation lactée exclusive: De la naissance à 4-6 mois. L’équipement enzymatique du tube digestif permet la digestion des protéines, des lipides et des glucides du lait maternel ou des préparations lactées, mais pas encore de grandes quantités d’amidon.
Diversification alimentaire: De 4-6 mois à 12 mois. C’est une période de transition, caractérisée par l’introduction progressive d’aliments autres que le lait.

Recommandations Générales

Le lait maternel est le modèle nutritionnel pour l’alimentation du nourrisson, et constitue la référence retenue pour le calcul des besoins et donc des ANC dans cette tranche d’âge.
Le lait de vache n’est pas adapté à l’alimentation du nourrisson, en raison de son contenu trop faible en acides gras essentiels, en fer et en vitamine D. Elles remplacent les préparations pour nourrisson lorsque l’enfant a un repas totalement diversifié. Les protéines lactées autorisées dans les préparations de suite sont les mêmes que pour les préparations pour nourrissons. Leur composition a pour principal objectif la prévention des carences en fer et, à un moindre degré, en AGE et vitamine D.
La justification de l’utilisation principale des laits sans lactose repose sur la possibilité d’un déficit en lactase (disaccharidase hydrolysant le lactose en galactose et glucose, située au sommet des villosités intestinales) au décours d’un épisode de diarrhée (gastroentérite) infectieuse sévère, en particulier à rotavirus. Le lactose qui n’est alors plus digéré, reste dans la lumière intestinale, provoque un afflux d’eau et une pérennisation de la diarrhée. Cette intolérance au lactose secondaire est rare (< 5 % des cas).
La diversification alimentaire doit être débutée entre 4 et 6 mois, notamment pour prévenir l’apparition de manifestations allergiques ultérieures. Cela concerne aussi les aliments à fort potentiel allergisant (œuf, arachide [sous forme de beurre de cacahuète] et fruits à coque) dont l’introduction précoce est recommandée, que l’enfant soit atopique ou non. Jusqu’à l’âge de 1 an, la presque totalité des besoins micronutritionnels est assurée par les préparations infantiles, notamment ceux en fer et en AGE. L’ingestion de 700 ml par jour de préparation de suite permet d’assurer la totalité des besoins en fer et en AGE.
Promotion de l’allaitement maternel par tout professionnel de santé. En l’absence d’allaitement ou en complément de celui-ci, connaître les préparations lactées adaptées au nourrisson. Le lait de vache est totalement inadapté à cet âge. Ne pas débuter la diversification avant l’âge de 4 mois ni après 6 mois.

Allaitement Maternel et Diversification

L’OMS recommande un allaitement (maternel) pendant 6 mois pour, notamment, prévenir les risques infectieux dans les pays en développement. Cependant, dans les pays développés, la diversification doit être débutée, comme chez les nourrissons en alimentation lactée, entre 4 et 6 mois. Le nombre de tétées dépend des souhaits de l’enfant.
La prescription doit préciser le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, ainsi que les modalités habituelles de reconstitution : 1 cuillère-mesure pour 30 ml d’eau faiblement minéralisée (l’eau du robinet peut également être utilisée). L’eau doit être versée dans le biberon avant la poudre de lait. Le volume proposé est adapté à l’appétit de l’enfant, qui varie d’un biberon à l’autre et d’un jour à l’autre.
L’alimentation doit être mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis des petits morceaux de tailles et de duretés progressivement croissantes doivent être introduits à partir de 10 mois. La diversification menée par l’enfant (DME) consiste à proposer des aliments en morceaux aux nourrissons dès qu’ils peuvent tenir assis (vers l’âge de 6 mois) et de les laisser se nourrir seuls avec leurs doigts, tout en poursuivant parallèlement l’allaitement ou les biberons de lait infantile. Par rapport à la diversification traditionnelle à la cuillère, les enfants ont moins de troubles de l’oralité, mais les risques de fausses routes et de carences en lipides et en fer sont accrus.
Après l’âge de 1 an, l’alimentation est totalement diversifiée, comme celle de l’adulte.

Allaitement et Allergie aux Protéines de Lait de Vache : Une Perspective Nuancée

Les auteurs recommandent l’allaitement maternel pour ses multiples bénéfices, cependant son rôle dans la prévention de l’APLV n’est pas scientifiquement documenté de façon solide. Par ailleurs, aucune restriction alimentaire préventive n’est recommandée chez la mère, pendant la grossesse et l’allaitement, autre que celles liées au fait d’être enceinte.

Recommandations Controversées de la SFA

La Société Française d’Allergologie (SFA) suggère de donner 10 ml de “lait 1er âge”, chaque jour, aux nouveau-nés allaités à risque atopique (c’est-à-dire aux bébés ayant des antécédents familiaux d’allergie). Cette récente recommandation s’applique dès la première semaine de vie, et ce jusqu’à la diversification. Ainsi, cette introduction de lait industriel servirait, selon la SFA, à prévenir l’allergie aux protéines de lait de vache.

Cette recommandation a suscité des critiques, car elle ignore la protection conférée par un allaitement exclusif, perturbe l’allaitement exclusif, et va à l’encontre de la priorité actuelle de diminuer le “don” fréquent de PPN aux nouveau-nés allaités en maternité. De plus, un conflit d’intérêt est ici manifeste puisque les entreprises de « lait 1er âge » ont tout à bénéficier de cette recommandation, qui augmenterait leurs ventes.

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Recommandations du Collège de Pédiatrie sur l'Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV) et la Diarrhée Chronique chez l'Enfant