La colique néphrétique hyperalgique, une urgence médico-chirurgicale, se manifeste par une douleur intense causée par la mise en tension brutale de la voie excrétrice urinaire en amont d'un obstacle. Elle touche principalement l’homme, entre 20 et 60 ans, et récidive dans 50 % des cas.
Diagnostic de la colique néphrétique
Le diagnostic clinique repose sur la reconnaissance des signes fonctionnels et est conforté par la réalisation d'une imagerie, le plus souvent un scanner spiralé sans injection. L’usage d’une bandelette réactive urinaire est recommandé. Elle met en évidence une hématurie micro ou macroscopique dans 90% des cas. En revanche, il n’est pas mis en évidence de corrélation entre l’hématurie découverte sur la bandelette réactive, le degré d’obstruction rénal ou la taille du calcul.
Signes fonctionnels :
- Douleur lombaire unilatérale, intense, de type torsion, irradiant vers la fosse iliaque, l'aine et les organes génitaux externes. L’intensité de la douleur est élevée. L'évolution est paroxystique. Les épisodes douloureux sont plus fréquents le matin, et durant les saisons chaudes. Lorsque le calcul descend dans l’uretère, la douleur se localise dans l’abdomen, avec une irradiation possible vers les organes génitaux externes.
Imagerie :
- L’échographie peut être réalisée rapidement et évaluer la présence de calcul et/ou de la distension pyélo-calicielle. Celle ci ne peut apparaître qu’après plusieurs heures d’obstruction complète. Le couple ASP-échographie reste possible pour les coliques néphrétiques simples .
- Le scanner non injecté est désormais la modalité de choix. Il confirme la présence du calcul, précise sa localisation, sa taille, le degré d’obstruction. Les lithiases uriques et médicamenteuses sont radio-transparentes et se repèrent à l’échographie ou au TDM. Le scanner est plus performant pour mettre en évidence tous les calculs, la seule limite étant l’irradiation qui justifie la prescription d’un scanner « basse dose ». Il s’agit de l’examen à privilégier en cas de colique néphrétique compliquée (sauf chez la femme enceinte). Le scanner rénal permet d’analyser précisément le nombre et la taille des calculs, leur localisation et leur densité (en unités Hounsfield), basse en cas de calcul non calcique.
Etiologies et Facteurs Favorisants
La cause la plus fréquente de colique néphrétique est la migration d’un calcul dans l’uretère sous-pyélique qui entraîne la mise en tension du haut appareil urinaire, mais toute obstruction urétérale peut entraîner une colique néphrétique. Les calculs des voies urinaires sont responsables de 80 % des CNA de l’adulte.
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De nombreux facteurs peuvent favoriser la formation de calculs :
- Facteurs liés au mode de vie : Faible diurèse (insuffisance d’apport liquidiens), facteurs alimentaires (apports excessifs de produits laitiers, protéines animales, sel, aliments riches en oxalates, purines, sucres rapides, diminution de la consommation de fibres alimentaires). Les apports sodés et protéiques, qui ont augmenté au cours du XXe siècle, majorent la calciurie et donc la formation de calculs oxalocalciques. L’épidémie de syndrome métabolique et de diabète favorise la formation de calculs d’acide urique.
- Facteurs héréditaires : Antécédents familiaux de calculs (40% des cas).
- Infections urinaires : Germes “ uréasiques ” (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa).
- Anomalies de pH urinaire.
- Anomalies anatomiques.
- Médicaments.
Prise en charge thérapeutique initiale
Le traitement de la colique néphrétique vise à soulager la douleur, favoriser l’élimination du calcul et prévenir les complications. La prise en charge initiale comprend :
- Antalgiques : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie intraveineuse (kétoprofène à la dose de 100 mg en 20 minutes 3 fois par jour au maximum pendant deux jours) sont prescrits en première intention pour diminuer la pression dans les cavités pyélocalicielles et la douleur, en l’absence de contre-indication (grossesse, hémorragie en cours, ulcère de l’estomac ou du duodénum, insuffisance rénale chronique…). À défaut, le diclofénac (seul AINS à posséder l’AMM pour la colique néphrétique mais non disponible par voie veineuse) à la dose de 75 mg une fois par jour, au maximum pendant 2 jours, peut être utilisé par voie intramusculaire. En cas d’insuffisance rénale sévère, le recours d'emblée aux antalgiques : paracétamol et/ou morphine est justifié. Le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0,1 mg/kg toutes les 4 heures peut être utilisé comme antalgique. On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé.
- Antispasmodiques : Ils permettent de diminuer les nausées et les vomissements en cas d'injection de morphine. Leur utilisation pour combattre les spasmes douloureux au cours des crises de coliques néphrétiques est très répandue.
- Tamsulosine : Selon certaines recommandations, la tamsulosine (hors AMM) à la dose de 0,4 mg par jour pendant 1 mois réduit le délai et augmente le taux d'expulsion des calculs distaux (position urétérale basse) de moins de 7 mm.
Conduite à tenir par le patient :
- Identifier dès l’accueil les patients présentant la douleur si caractéristique de la crise de colique néphrétique.
- Installer en priorité ces patients en crise.
- Prendre les paramètres suivants : intensité de la douleur, pression artérielle, fréquence cardiaque, température, fréquence respiratoire, heure et quantité de la dernière miction.
- Participer à la stratégie du traitement symptomatique qui sera adapté à l’intensité de la douleur en informant le médecin des éléments observés et recueillis auprès du patient.
- Evaluer l’efficacité du traitement afin de permettre de réajuster la prescription médicale si nécessaire.
- Réévaluer systématiquement la douleur avec l’échelle visuelle analogique (EVA) ou l’échelle numérique (EN).
- Surveiller régulièrement la fréquence respiratoire en cas de traitement à la morphine.
- Réaliser une bandelette urinaire, et recueillir toutes les urines du patient dans un bocal.
- Les filtrer à la recherche de l’élimination d’un calcul, à envoyer au laboratoire pour analyse.
- Recenser l’information en la faisant figurer dans le dossier du patient.
- Privilégier la relation soignant-soigné et vérifier avec le patient et la famille la compréhension de la feuille de recommandations remise au patient à sa sortie du SAU.
- Assurer des prestations de qualité en répondant aux besoins du patient.
- Poursuivez le traitement comme prescrit. Ne modifiez pas les doses sans avis médical.
- Tamisez les urines au travers d’un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés, que vous apporterez lors de la consultation prévue.
- Buvez normalement en répartissant bien les prises au cours de la journée.
- Mangez normalement.
- Mesurez votre température tous les matins.
- Consultez en urgence en cas de :- fièvre vérifiée, à 38°C ou plus- frissons- vomissements- réapparition ou modification de la douleur- malaise- urines rouges- si vous n’urinez pas pendant 24 heures.
- Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation.
- Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri.
Situations nécessitant une prise en charge urologique urgente
Une prise en charge urologique en urgence est nécessaire en cas de :
- Fièvre > 38 °C, frissons.
- Colique néphrétique hyperalgique.
- Rein unique.
- Insuffisance rénale.
- Colique néphrétique fébrile ou associée à un sepsis.
- Colique néphrétique avec insuffisance rénale obstructive.
- Colique néphrétique avec rupture de la voie excrétrice.
- Colique néphrétique survenant au cours de la grossesse, chez un greffé ou un insuffisant rénal.
Traitements Urologiques
Lorsque le traitement médical ne suffit pas à éliminer le calcul, différentes options urologiques peuvent être envisagées :
- Lithotritie extracorporelle (LEC) : Elle repose sur l’usage d’ultrasons pour générer des ondes de choc qui vont désintégrer les calculs. Ce traitement, souvent proposé en première intention, applicable aux calculs de moins de 20 mm (7 mm dans l’uretère distal), ne nécessite pas d’anesthésie générale. Il est recommandé de tamiser les urines au décours de la lithotritie extracorporelle pour récupérer les fragments de calculs. La lithotritie extracorporelle est contre-indiquée en cas d’infection urinaire, de troubles de l’hémostase et de prise d’anticoagulants, d’anévrisme vasculaire ou en cas de grossesse. Les calculs très denses au scanner (brushite, whewellite) et les calculs de cystine sont souvent résistants. La lithotritie extracorporelle peut se compliquer d’hématomes rénaux et d’hématurie, et de contusions rénales. Si le calcul persiste après deux séances de lithotritie extracorporelle, une autre technique doit être envisagée.
- Urétéroscopie (URS) : L’urétéroscopie souple (URS-S) permet de traiter les calculs rénaux et de l’uretère lombaire, les urétéroscopes rigides ou semi-rigides sont utiles pour les calculs de l’uretère distal. Le principe consiste à introduire par les voies naturelles sous anesthésie générale un endoscope de diamètre réduit afin d’extraire ou fragmenter le calcul (laser holmium-YAG), y compris dans les cavités rénales. Une caméra permet de visualiser les cavités urinaires et de diriger le geste. L’intérêt majeur de cette technique est de fragmenter tous les calculs et d’en évacuer tous les fragments. Le taux de succès est meilleur que pour la lithotritie extracorporelle, environ 95 %, mais les complications sont plus fréquentes, notamment une perforation de l’uretère (1-10 %), plus rarement un stripping de l’uretère ou une hémorragie.
- Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : Sa place s’est réduite avec l’avènement de la lithotritie extracorporelle et de l’urétéroscopie souple, mais elle reste un traitement de choix des calculs supérieurs à 20 mm. Le principe consiste à ponctionner sous repérage radiologique les cavités rénales dans la région lombaire, puis à créer un tunnel par des dilatateurs le long d’un guide et à mettre en place une gaine d’Amplatz par laquelle on introduit un néphroscope. Les calculs sont ensuite retirés entiers ou fragmentés par lithotritie in situ. Un drainage par néphrostomie est laissé en place au moins 48 heures après l’intervention. L’hospitalisation dure quelques jours. Des techniques miniaturisées se développent sous le nom de Mini-perc. Les contre-indications sont les troubles de l’hémostase ou la prise d’anticoagulants, les infections urinaires, les anomalies vasculaires sur le trajet du geste et l’hypertension artérielle non contrôlée. Les principales complications sont le risque de saignement, plus rarement la création de fistules artérioveineuses, la perforation pyélique ou d’organes de voisinage (côlon), et les complications infectieuses.
Examens complémentaires
A distance de la crise, il est important de réaliser des examens complémentaires afin d'identifier la cause de la lithiase et de prévenir les récidives :
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- Bilan sanguin : calcémie totale, phosphatémie, uricémie, créatininémie, glycémie à jeun. Une hypercalcémie (plus de 2,6 mmol/L) oriente vers une hyperparathyroïdie, nécessitant un dosage de parathormone (PTH) et un nouveau dosage de calcémie (ionisée si possible). Une phosphatémie basse (≤ 0,8 mmol/L) oriente vers une fuite rénale de phosphates. Une uricémie élevée et une glycémie élevée sont des arguments en faveur d’un syndrome métabolique, voire d’un diabète. La fonction rénale est évaluée par la créatininémie.
- Analyse d'urine des 24 heures : volume, calciurie, créatininurie, uricurie, urée urinaire, natriurèse. L’hypercalciurie est le second facteur de risque de calcul, après la diurèse insuffisante. On parle d’hypercalciurie de débit quand celle-ci dépasse 0,1 mmol/kg/j ou plus de 7 mmol/j. On parle d’hypercalciurie de concentration lorsque celle-ci dépasse 3,8 mmol/L. Les principales causes d’hypercalciurie à rechercher sont l’hypercalcémie et les apports sodés et protéiques excessifs, qui augmentent l’excrétion rénale de calcium.
Prévention des récidives
Le traitement de fond de la lithiase urinaire est essentiel pour prévenir les récidives. Il repose sur :
- Augmentation de la diurèse : Boire abondamment (Volvic, Evian).
- Mesures diététiques : Adapter l'alimentation en fonction du type de calcul (par exemple, régime pauvre en purines en cas de calculs d'acide urique). Les épinards sont à éviter.
- Correction des anomalies métaboliques : Traiter une hypercalciurie (Esidrix, Hygroton).
Cas particuliers
- Grossesse : La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse surviennent aux 2e et 3e trimestres et sont dues à la migration de calculs préexistants. Une échographie est pratiquée en 1re intention. Le traitement repose sur les antispamodiques, tels que le phloroglucinol, la morphine qui peut être prescrite en dehors du travail. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués. En cas de besoin, une sonde urétérale double J est montée dans l'uretère. La dextrorotation de l'utérus gravide au cours de la grossesse entraîne une compression, le plus souvent de l'uretère droit. Cette compression est responsable d'une hydronéphrose droite qui persistera jusqu'à l'accouchement et, parfois, de douleurs de colique néphrétique. Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue obstétricien.
- Insuffisance rénale : Les insuffisances rénales sévères contre-indiquent les AINS, ce qui justifie le recours d'emblée aux antalgiques : paracétamol et/ou morphine. En pratique, dans les insuffisances rénales non sévères (DGF > 30 ml/min/1,73 m2), il y a lieu de prendre en compte les éventuels facteurs de risque de toxicité rénale des AINS, notamment l'âge avancé, un mauvais état hémodynamique et/ou une déshydratation. En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
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