L'accouchement normal est un processus physiologique unique pour chaque femme. Les recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) visent à encadrer les pratiques médicales et obstétricales afin d'optimiser la sécurité et le bien-être de la mère et de l'enfant, tout en respectant le cours naturel du travail. Cet article explore ces recommandations, en mettant l'accent sur l'accompagnement physiologique du travail et les interventions médicales justifiées.
Objectifs des Recommandations du CNGOF
L'objectif principal de ces recommandations est de fournir aux professionnels de la santé des lignes directrices basées sur des preuves scientifiques et un consensus d'experts pour la gestion de l'accouchement normal. Elles concernent les interventions médicamenteuses et techniques qui peuvent être envisagées au cours d'un accouchement normal, dans le but de prévenir et de limiter les complications obstétricales. Ces recommandations s'inscrivent dans une démarche d'amélioration continue des pratiques et de la qualité des soins en obstétrique.
Définition de l'Accouchement Normal
Un accouchement normal débute spontanément et ne s’accompagne que de faibles risques identifiés au début du travail. Cette situation (quant aux risques évalués en continu) perdure tout au long du travail et de l’accouchement. L’enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée. L’accouchement normal est confirmé par la normalité des paramètres vitaux de l'enfant et des suites de couches immédiates pour la mère. Les modalités de prise en charge de l’accouchement normal respectent le rythme et la physiologie du travail et de l’accouchement. des interventions techniques et médicamenteuses minimales réduites aux données de la science qui, lorsqu’elles sont nécessaires, sont destinées à assurer la sécurité et le confort de la mère et de l’enfant.
Il est important de souligner que le niveau de risque obstétrical est réévalué avant le début de l’accouchement. Sont exclues notamment les femmes présentant un utérus cicatriciel, une grossesse gémellaire, une suspicion de retard de croissance ou un petits poids selon l’âge gestationnel, un diabète gestationnel, une présentation céphaliques défléchie et par le siège ; les accouchements prématurés.
Prise en Charge de la Phase de Latence
La phase de latence du premier stade du travail, qui s'étend jusqu'à 5-6 cm de dilatation, doit faire l’objet d’interventions adaptées à la tolérance aux contractions de la femme et de son fœtus. Cette phase, souvent longue et variable, nécessite une approche individualisée.
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Interventions Non Médicamenteuses
L'accompagnement durant cette phase repose sur des interventions non médicamenteuses visant à soulager la douleur et à favoriser la progression du travail :
- Soutien émotionnel : Présence continue d'une personne de confiance (partenaire, doula, sage-femme).
- Mobilité et postures : Encourager la femme à adopter les positions qui lui conviennent le mieux (marche, bercement, utilisation du ballon de naissance).
- Techniques de relaxation : Respiration, massages, bains chauds.
- Hydratation et alimentation : Proposer régulièrement des boissons et des collations légères.
Interventions Médicamenteuses
L'utilisation de médicaments durant la phase de latence doit être limitée et réservée aux situations où la douleur est intense et mal tolérée, ou en cas de signes de souffrance fœtale.
Gestion de la Phase Active du Travail
La phase active du travail débute à partir de 5-6 cm de dilatation et se poursuit jusqu'à la dilatation complète. Durant cette phase, la vitesse de dilatation est un indicateur important de la progression du travail.
Surveillance de la Progression du Travail
La vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est inférieure à 1 cm/4h entre 5 et 7 cm ou inférieure à 1 cm/2h au-delà de 7 cm. Dans ce cas, il est recommandé de rechercher et de corriger les causes possibles du ralentissement du travail.
Amniotomie
Une amniotomie (rupture artificielle des membranes) peut être proposée si les membranes sont intactes. Cette intervention peut stimuler les contractions et accélérer la dilatation.
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Administration d'Oxytocine
Si les membranes sont déjà rompues et les contractions utérines jugées insuffisantes, l'administration d'oxytocine est recommandée. L'oxytocine est une hormone synthétique qui stimule les contractions utérines. Elle doit être utilisée avec prudence et sous surveillance étroite afin d'éviter les contractions excessives ou la souffrance fœtale. L’administration d’ocytocine pendant le travail présente un risque associé d’hémorragie du post-partum
Prévention de l'Infection Materno-Fœtale à Streptocoque B
L’antibioprophylaxie par voie intraveineuse (IV) (au moins quatre heures avant la naissance) est recommandée pendant le travail chez les femmes à risque d’infection maternofœtale à Streptocoque du groupe B (SGB) (portage vaginal ou bactériurie à SGB pendant la grossesse, antécédent d’infection maternofœtale à SGB).
Rupture des Membranes Avant le Travail
En cas de rupture des membranes après 37 SA sans travail spontané, il est recommandé :
- Si la patiente est porteuse de SGB, de débuter immédiatement une antibioprophylaxie.
- Si l’accouchement n’a pas eu lieu après 12 heures de rupture, de débuter une antibioprophylaxie, mettre en place une surveillance dédiée de la patiente, rechercher une infection (au minimum NFS, prélèvement vaginal et bandelette urinaire).
Gestion de la Phase Expulsive
La phase expulsive commence à la dilatation complète et se termine avec la naissance de l'enfant.
Délai Avant le Début des Efforts Expulsifs
Il est recommandé de ne pas débuter les efforts expulsifs dès l’identification d’une dilatation complète mais de laisser descendre la présentation du fœtus.
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Assistance à la Phase Expulsive
Si après deux heures à dilatation complète, la patiente ne ressent pas d’envie de pousser et que la présentation n’a pas atteint le détroit moyen, l’administration d’oxytocine est recommandée en cas de dynamique utérine jugée insuffisante. Il n’y a pas d’argument pour recommander une technique de poussée plutôt qu’une autre.
Information du Gynécologue-Obstétricien
Il est recommandé d’informer le gynécologue-obstétricien en cas de non-progression du fœtus après deux heures de dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante.
Prévention de l'Hémorragie du Post-Partum
L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication grave de l'accouchement. La prévention de l'HPP est une priorité.
Administration Préventive d'Oxytocine
Il est recommandé de réaliser une administration préventive d’oxytocine à 5 ou 10 UI pour prévenir une hémorragie du postpartum après un accouchement par voie basse. La voie d’injection peut être intraveineuse (réaliser une injection lente sur environ une minute) ou intramusculaire. Pour tous les accouchements par voie basse, administrer de l’oxytocine afin de diminuer l’incidence des HPP (A), au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance (B).
Rétention Placentaire
En cas de rétention placentaire, il est recommandé de pratiquer une délivrance artificielle. En l’absence de saignements, cette délivrance artificielle doit être réalisée à partir de 30 min suivant la naissance, sans dépasser 60 min. En cas de rétention placentaire, l’administration d’oxytocine par voie intrafuniculaire ou par voie IV ou IM n’est pas efficace.
Accompagnement de la Physiologie et Interventions Médicales
L'accouchement normal est un équilibre délicat entre le respect de la physiologie et l'intervention médicale lorsque cela est nécessaire. Les recommandations du CNGOF mettent l'accent sur l'importance de l'accompagnement individualisé, de la surveillance attentive et de la prise de décision partagée entre la femme et les professionnels de la santé.
Surveillance Fœtale
La surveillance fœtale est un élément clé de la prise en charge de l'accouchement normal. Elle permet de détecter les signes de souffrance fœtale et d'intervenir rapidement si nécessaire.
Modalités de Surveillance
La surveillance fœtale peut être réalisée de différentes manières :
- Auscultation intermittente : Écoute du rythme cardiaque fœtal à l'aide d'un stéthoscope de Pinard ou d'un Doppler.
- Enregistrement continu par CTG : Surveillance continue du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines à l'aide d'un cardiotocographe (CTG).
Interprétation du CTG
L’interprétation du CTG doit être faite à l’aide d’une classification. Il est recommandé de mettre en place une surveillance continue du RCF (Accord professionnel). L’utilisation de moyens de surveillance fœtale de 2e ligne n’est pas recommandée (Accord professionnel).
Analgésie
La gestion de la douleur est un aspect important de l'accouchement normal. Plusieurs options sont disponibles :
- Méthodes non pharmacologiques : Relaxation, respiration, massages, acupuncture, hypnose.
- Analgésie péridurale (ALR) : Technique la plus sûre et la plus efficace pour soulager la douleur du travail. Offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d’ALR (méthode la plus sûre et la plus efficace), sans limite de dilatation cervicale minimale exigée (A). Proposer une analgésie faible dose pour respecter le vécu de l’accouchement en limitant le bloc sensitivomoteur, et favoriser la mobilité (faible concentration d’anesthésique local associé à des morphiniques liposolubles et/ou clonidine) (A). Ne pas administrer systématiquement un remplissage vasculaire (grade B). Entretenir l’ALR préférentiellement au moyen d’une pompe d’auto-administration par la femme (A).
Postures Maternelles et Efforts Expulsifs
Les postures maternelles durant le second stade du travail peuvent influencer la progression du travail et le confort de la femme. Il est préférable de débuter les efforts expulsifs lorsque la présentation est engagée le plus bas possible dans l’excavation pelvienne (Accord professionnel).
Protection Périnéale
La protection périnéale est un élément important de la prise en charge de l'accouchement normal. L'épisiotomie ne doit pas être réalisée de manière systématique. Le siège ne constitue pas une indication d’épisiotomie (Accord professionnel).
Accouchement par le Siège
La présentation du siège à terme n’est pas une contre-indication à un déclenchement lorsque les critères d’acceptation de la voie basse sont réunis (Grade C). Dans ce cas, il paraît possible d’utiliser l’oxytocine ou les prostaglandines (Grade C). L’analgésie péridurale avec basses concentrations d’anesthésiques locaux doit être encouragée en cas de tentative de voie basse (Accord professionnel).
Lieu de Naissance et Disponibilité des Professionnels
L’accouchement doit avoir lieu dans une maternité, en présence d’un gynécologue -obstétricien et avec la disponibilité immédiate d’un anesthésiste et d’un pédiatre lors de la phase expulsive (Accord professionnel).
Recommandations Complémentaires du CNGOF
Le CNGOF a procédé à une révision de toutes ses fiches d’information des patientes et en a publié de nouvelles en 2017. En 2023 une nouvelle réactualisation est en cours.
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